Le cancer de l’estomac est en diminution dans les pays industrialisés. On dénombre 6490 cas /an (4210 chez l’homme et 2280 chez la femme) en France. Il n’en reste pas moins un cancer fréquent dans le monde, en particulier dans les pays en voie de développement et en Asie. Les chances de guérison actuelles au stade où le diagnostic est fait en France restent faibles malgré les progrès, environ 25 %. Les chances de guérison dépendent comme pour tous les cancers de l’avancement de la maladie ou stade tumoral au moment du diagnostic.
Comment se développe-t-il ?
Il a été démontré depuis plusieurs années que le cancer de l’estomac est la conséquence d’une inflammation chronique liée à la présence dans l’estomac d’une bactérie (responsable également des ulcères gastro-duodénaux) appelée Helicobacter pylori. Celle-ci est souvent présente dans l’estomac en particulier dans les pays en voie de développement sans entraîner de maladie particulière mais dans certains cas, en raison d’une souche bactérienne plus agressive et sur un terrain génétique particulier, elle entraîne l’apparition de lésions pré-cancéreuses (atrophie, métaplasie intestinale, dysplasie de bas puis haut grade) puis de cancers. Ce processus est très long sur plusieurs dizaines d’années.
Le cancer de l’estomac est-il génétique ?
NON, il ne s’agit pas d’une maladie génétique le plus souvent mais, dans certains rares cas, on peut retrouver une anomalie génétique transmissible (mutation CDH 1 ou de la E-cadherine) responsable de plusieurs cas dans la famille. Dans ce cas, une consultation de génétique est recommandée.
Si vous avez un parent au premier degré (parents, frères et sœurs, enfants) qui a été atteint par ce cancer, le risque de le développer est plus élevé. Il est recommandé par les experts internationaux de dépister la présence d’Helicobacter Pylori et/ou de lésions précancéreuses dans l’estomac par un examen endoscopique (fibro- ou gastroscopie) avec réalisation de biopsies afin d’éradiquer cette bactérie par une antibiothérapie adaptée. En raison d’un taux de résistance bactérienne assez élevé de 30 % en France le contrôle de l’éradication est conseillé, le plus souvent par un test respiratoire réalisable en laboratoire d’analyse médicale.
Quels sont les signes ?
Comme souvent, les signes sont tardifs : douleur gastrique, difficulté pour digérer, anorexie, amaigrissement, anémie, douleurs gastriques (en raison d’un saignement gastrique progressif passant inaperçu dans les selles), présence de sang digéré dans les selles (méléna = selles noires avec une forte odeur). Les signes gastriques sont toutefois fréquents dans la population en rapport avec un reflux gastro-oesophagien, une hernie hiatale, une gastrite chronique à Helicobacter pylori qui peut être à l’origine des ulcères gastro-duodénaux. La seule question à se poser est de savoir quand faire un examen de l’estomac (cf en dessous).
Comment fait-on le diagnostic ?
Par une « Fibro » ou plus exactement une gastroscopie (examen endoscopique de l’estomac). Cet examen autrefois pénible a une mauvaise réputation souvent justifiée. Il peut maintenant être réalisé avec une bonne tolérance. Les nausées et la sensation d’étouffement commune lors de l’examen par voie bucale avec un endoscope de gros diamètre sont nettement diminuées avec la naso-gastroscopie (par voie nasale) avec un endoscope de fin diamètre (entre 5 et 6 mm) et après anesthésie locale des fosses nasales. Utilisé par voie buccale, ce naso-endoscope permet également une meilleure tolérance. Une courte anesthésie générale ou sédation de 10 minutes peut également être proposée afin de réaliser en ambulatoire dans le calme et la sérénité un examen souvent de meilleure qualité avec réalisation de biopsies multiples.
L’examen radiologique œso-gastrique (TOGD) explore moins bien la muqueuse oesogastrique et ne permet pas de réaliser des biopsies. Il n’est pas recommandé pour le diagnostic.
Quel est le rôle de l’endoscopie ou gastroscopie ?
L’examen de l’estomac par endoscopie est recommandé dans les situations suivantes :
- Dysphagie (douleurs lors de la déglutition)
- Nausées ou vomissements isolés et persistants au-delà de 48 H après avoir éliminé une origine extra-digestive ou une occlusion aigüe.
- Dyspepsie (difficultés pour digérer)
- > 45 ans et/ou symptômes d’alarmes (AEG, anémie)
- < 45 ans si test HP +, échec ou récidive après un traitement symptomatique avec pansements gastriques
- Anémie chronique ou carence martiale après avoir éliminé une cause extra-digestive :
- Première intention si origine digestive haute suspectée ou mauvais état général
- Après coloscopie et pendant le même temps anesthésique dans le cas contraire
- Hématémèse (vomissements sanglants), mélénas (selles noires)
- Apparition d’un reflux gastro oesophagien après 50 ans et avant prescription d’IPP ou avant 50 ans en cas de récidive ou échec du traitement
- Symptômes atypiques après avoir éliminé une autre cause : toux nocturne, asthme, douleur pseudo-angineuse, otalgies (douleurs d’oreille), enrouement, brûlures pharyngées
- Douleurs gastriques si > 45 ans avant tout traitement ou si < 45 ans en cas de signe d’alarme (amaigrissement, suspicion de saignement), test HP positif, échec du traitement symptomatique après 2 à 3 mois de traitement.
La gastroscopie permet de faire des biopsies (au moins 5) pour dépister la présence d’Helicobacter Pylori et de lésions pré-cancéreuses dont certaines requièrent une surveillance : atrophie, métaplasie, dysplasie de bas grade (surveillance rapprochée) ou une exérèse endoscopique (dysplasie de bas grade persistante ou dysplasie de haut grade. Les cancers superficiels peuvent être traités par résection endoscopique sans nécessiter de chirurgie s’ils n’infiltrent pas la paroi de l’estomac par technique de mucosectomie ou dissection sous-muqueuse.
En cas de parent du premier degré atteint de cancer de l’estomac une gastroscopie est recommandée afin de dépister Helicobacter Pylori et l’existence de lésions pré-cancéreuses associées.
Ce cancer est-il évitable ?
OUI.
Sur le plan alimentaire, seule une consommation riche en sel ou en aliments salés a été reconnue comme pouvant probablement augmenter le risque de cancer de l’estomac. Une consommation riche en fruits et légumes est recommandée en prévention. La première chose à faire et de rechercher dans ses collatéraux des cas de cancer de l’estomac. En présence d’un cas au premier degré de cancer de l’estomac il est recommandé d’effectuer surtout en partir de 40/45 ans un examen de l’estomac par gastroscopie avec des biopsies qui permettront de retrouver la bactérie responsable (Helicobacter pylori) ainsi que de savoir s’il existe des lésions précancéreuses associées : métaplasie intestinale, atrophie, dysplasie de bas grade ou de haut grade. Chez les patients plus jeunes de moins de 40 ans, on peut se passer des biopsies et effectuer un test respiratoire de type HELIKIT réalisable en laboratoire d’analyses médicales et qui permet de détecter la présence de la bactérie sans avoir la connaissance sur l’existence de lésions précancéreuses car elles sont peu probables.
En présence d’un Helicobacter pylori dans l’estomac, il est important d’en obtenir l’éradication par un traitement antibiotique adapté mais également de vérifier que cette éradication a été efficace par la réalisation du test respiratoire HELIKIT un mois après la fin du traitement antibiotique et en dehors de toute prise d’IPP depuis au moins 2 semaines.
Ensuite il est important de réaliser un examen de l’estomac en cas de symptômes gastriques (douleur de l’estomac, difficultés pour digérer, selles noires) apparaissant à partir de 45/50 ans ou persistants avant cet âge et d’éviter de prendre des médicaments de l’estomac de manière répétée sans consultation médicale ou sans examen car ils peuvent masquer l’existence d’une gastrite chronique à Helicobacter pylori et de lésions pré-cancéreuses.
Certaines anomalies sur un bilan sanguin peuvent inciter à réaliser un examen de l’estomac : anémie par carence en fer ou par carence en vitamine B 12, élévation du VGM qui peut être lié à une carence en vitamine B 12.
Le rôle de l’endoscopie est donc de dépister les lésions pré-cancéreuses liées à une gastrite chronique et la présence d’Helicobacter Pylori ou une gastrite chronique atrophique par exemple et de faire l’exérèse des lésions pré-cancéreuses par voie endoscopique. Dans ces cas une surveillance par endoscopie par la suite est recommandée par le gastro-entérologue.
Ce cancer est donc lié à la présence de cette bactérie dans plus de 80 % des cas. Il est donc souhaitable de diagnostiquer et d’éradiquer précocement cette bactérie carcinogène avant que se développent les lésions pré-cancéreuses. La surveillance endoscopique des lésions pré-cancéreuses permettra de dépister et de traiter endoscopiquement des cancers très précoces sans chirurgie et avec un taux de guérison pouvant atteindre 100% pour les lésions superficielles.