Syndrome de Lynch – HNPCC: Surveillance et prise en charge

Introduction

Le syndrome de Lynch, ou HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colon Cancer), est une prédisposition héréditaire avec un risque élevé de Cancer Colo-Rectal (CCR), de cancer de l’endomètre, et d’autres cancers notamment de l’intestin grêle, de la vessie et des voies excrétrices urinaires, de l’ovaire, de l’estomac, et des voies biliaires.

Les lésions sont souvent diagnostiquées chez des sujets jeunes, et sont multiples.

La prédisposition génétique est caractérisée par une mutation constitutionnelle d’un gène MMR (mismatch repair : ensemble de gènes codant pour des protéines impliquées dans la reconnaissance et la réparation des mésappariements de l’ADN): MLH1, MSH2, MSH6 or PMS2, ou d’une délétion constitutionnelle d’EPCAM. Le phénotype des cellules tumorales est alors appelé MSI pour instabilité des microsatellites. Les données récentes insistent sur le risque de cancer de l’ovaire et sa prévention.

Cette fiche est adaptée des recommandations récentes de l’Inca¹, et de la fiche élaborée par le GENMAD, accessibles sur le site de la SNFGE².

Détail

Colon :

• La coloscopie est le seul examen recommandé pour le dépistage des lésions néoplasiques colorectales chez les sujets atteints de syndrome de Lynch/HNPCC^3-6
• Intérêt: La surveillance par coloscopie régulière a montré une diminution du taux de CCR (liée à l’exérèse endoscopique des lésions pré-néoplasiques), et une diminution de la mortalité liée au CCR⁷
• Suivi : doit débuter dès l’âge de 20 ans
• Modalités : coloscopie complète avec endoscope HD, avec une bonne préparation colique, et chromoendoscopie par indigo-carmin, (augmentation du taux de détection des adénomes, des lésions planes, notamment au niveau du côlon droit)⁸. Compte tenu du risque de cancer rectal métachrone après colectomie subtotale, ou colique après colectomie segmentaire, respectivement 3 à 10% à 10 ans et 15 à 30% à 10 ans, les modalités de suivi sont identiques après chirurgie.
• Rythme de surveillance : tous les 1 à 2 ans, en insistant sur la bonne préparation colique.
  En cas de mauvaise préparation, il faut refaire l’endoscopie dans un délai maximal de 1 an. Il n’existe pas de données précises concernant un raccourcissement du délai de surveillance si l’endoscopie montre des lésions accessibles à un traitement endoscopique (adénome ou adénocarcinome intra-muqueux).
• Caractéristiques des lésions coliques :
  – Fréquence plus élevée des adénomes non polypoïdes, notamment au niveau du côlon proximal
  – Augmentation de la fréquence des polypes festonnés
  – Développement préférentiel des cancers d’intervalle (définition : cancer survenant après une coloscopie de surveillance négative), au niveau du côlon droit suggérant soit des lésions manquées, soit des lésions pré-néoplasiques avec un potentiel de malignité plus élevées.

Endomètre:

• Suivi systématique : doit débuter vers 25-30 ans pour une première évaluation
• Modalités : Échographie endovaginale et prélèvement endométrial (par exemple Pipelle de Cornier)
• Rythme de surveillance : tous les 1 à 2 ans
• Traitement : Une hystérectomie avec ovariectomie est recommandée en cas de dysplasie endométriale. Une chirurgie prophylactique (hystérectomie et ovariectomie) est à discuter en cas de chirurgie abdominale pour une autre raison chez une patiente ménopausée, et peut être discutée avec une patiente de plus de 35 ans après un projet parental complet.

Ovaires :

• Risque sous-estimé, grave, et de diagnostic difficile, s’ajoute au risque connu de cancer de l’endomètre
• Données récentes sur l’épidémiologie des cancers de l’ovaires dans la population HNPCC (Risque cumulé à 70 ans de 20 à 25% dans population MLH1 et MSH2)⁹
• Prophylaxie par contraception orale et chirurgie après 50ans.

 Estomac :

• Dépistage recommandé en cas d’antécédent familial de cancer gastrique
• Indication d’une gastroscopie vers 20-30 ans, couplée à la première coloscopie, avec biopsies pour recherche d’une infection par H Pylori et éradication si besoin.

Autres organes: le dépistage est recommandé seulement en cas d’antécédent familial de cancer de l’organe considéré

• Grêle : certaines équipes évaluent l’intérêt d’un examen de l’intestin grêle par capsule endoscopique. Cet examen est nécessaire en cas d’anémie ferriprive inexpliquée, mais n’est pas encore suffisamment évalué en dépistage.
• Voies excrétrices urinaires : certaines équipes réalisent une échographie vessie pleine et une cytologie urinaire tous les 2 ans. Cette attitude n’est pas validée en termes de dépistage précoce de ce cancer.
• Adénome et carcinome cutané sébacé (Muir-Torre): le risque cumulé est faible. Un examen cutané par un dermatologue, tous les 3 ou 4 ans, peut être proposé pour les patients.

Références

1. 1. Fiche Inca : Recommandations 2009. Accessible en ligne en cliquant ICI.
2. Fiche GENMAD février 2009, J-C Saurin. Accessible en ligne en cliquant ICI.
3. Olschwang S, Bonaïti C, Feingold J, et al. Identification and management of HNPCC syndrome (hereditary non polyposis colon cancer), hereditary predisposition to colorectal and endometrial adenocarcinomas. Bull Cancer 2004;91(4):303-315
4. Stoppa-Lyonnet D, Frébourg T, Bonaïti C, et al. Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique, syndrome HNPCC/Lynch. Collection Recommandations & Référentiels, Institut National du Cancer, avril 2009. Accessible en ligne en cliquant ICI.
5. 5. Lindor NM, Petersen GM, Hadley DW, et al. Recommendations for the care of individuals with an inherited predisposition to Lynch syndrome: a systematic review. JAMA 2006; 296 :1507-17
6. Vasen HFA, Blanco I, Aktan-Collan K, et al. Revised guidelines for the clinical management of Lynch syndrome (HNPCC): recommendations by a group of European experts. Gut 2013;62: 812–823
7. Jarvinen HJ, Aarnio M, Mustonen H, et al. Controlled 15-year trial on screening for colorectal cancer in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Gastroenterology 2000;118:829–34.
8. Huneburg R, Lammert F, Rabe C et al. Chromocolonoscopy detects more adenomas than white light colonoscopy or narrow band imaging colonoscopy in hereditary nonpolyposis colorectal cancer screening. Endoscopy 2009; 41: 316–322
9. Bonadona V, Bonaïti B, Olschwang S, et al. Cancer risks associated with germline mutations in MLH1, MSH2, and MSH6 genes in Lynch syndrome. JAMA. 2011 Jun 8;305(22):2304-10

Risques tumoraux dans le syndrome HNPCC