Introduction
La prise en charge endoscopique des empierrements cholédociens impose habituellement une lithotritie mécanique, impliquant une durée prolongée de procédure et parfois de multiples CPRE.
Le traitement endoscopique associant à la sphinctérotomie une sphinctéroclasie par macrodilatation du sphincter d’Oddi (SMSO) préalable à l’extraction d’un empierrement cholédocien a montré un intérêt majeur. Dans le cadre de la prise en charge d’un empierrement cholédocien, la SMSO est faisable et n’augmente pas la morbidité. Elle augmente le taux de succès d’extraction des calculs, diminue le temps de procédure et évite le plus souvent de recourir à une lithotritie mécanique.
Détail
Préparation de l’examen :
- Patient : dossier complet (consultation d’anesthésie, bilan biologique), bracelet d’identification, information, validation de la check list, installation du patient selon habitude de l’opérateur.
- Endoscope : Utilisation d’un duodénoscope, plus rarement un coloscope pédiatrique ou entéroscope. Branchement à la source, vérification du fonctionnement (insufflation air/eau, aspiration) et fixation de l’embout distal si besoin. Identification du patient sur le système de capture d’image. S’assurer du bon fonctionnement de l’insufflateur à CO2 (couper l’insufflateur air du processeur).
- Bistouri électrique : Coller la plaque, sélectionner programme « sphinctérotomie » (coupe 80-120W, coagulation douce 60W), et le vérifier avec habitudes de l’opérateur.
- Préparation de la table d’instrumentation :
- 1 champ de table stérile
- Compresses stériles
- 2 cupules stériles, l’une contenant du sérum physiologique, l’autre du produit de contraste
- 1 seringue 10ml pour injection du produit de contraste
- 1 seringue de 10 ml pour injection du sérum physiologique
- 1 sphinctérotome à usage unique (fortement recommandé)
- 1 fil guide
- Ballon de dilatation œsophagien filo-guidé de 12 à 18 mm de diamètre
- Un système d’inflation muni d’un manomètre purgé à l’eau et produit de contraste.
- Préparation de la scopie :
- Une table ou brancard de radiologie avec protection radiologique
- Amplificateur de brillance + écran
- Housse de protection pour l’ampli et la pédale.
- Protection des personnes aux rayonnements ionisants : dosifilm et/ou dosimètre opérationnel, tablier de plomb, protège thyroïde
Déroulement :
- Faire un cliché radiologique de référence
- Le duodénoscope est positionné dans le 2ème duodénum, la sphinctérotomie a été antérieurement réalisée, ou peut être faite au cours du même geste endoscopique (se reporter à la fiche CPRE et sphinctérotomie).
- Opacification pour confirmer la présence de macro calculs, et évaluer leur taille.
- Mise en place d’un fil guide dans la voie biliaire principale.
- Le ballon de dilatation est introduit sur fil guide dans la voie biliaire, et il est positionné à cheval sur le sphincter d’Oddi (repérage endoscopique et radiologique)
- Il est gonflé sous pression, à l’aide d’une seringue manométrique adaptée, contenant un mélange d’eau, et de produit de contraste (dilatation hydrostatique). Le gonflage du ballon doit être effectué par paliers successifs, de façon progressive et prudente, selon les pressions recommandées par le fournisseur du ballon de dilatation.
Remarque : Lors de cette étape, et au fur et à mesure, l’IDE exprime à voix haute le niveau de pression atteint et le diamètre du ballon correspondant. - Après ablation du ballon, extraction des calculs à la sonde de Dormia, ou au ballonnet d’extraction
- En fin de procédure, rechercher une éventuelle perforation de la voie biliaire en effectuant une cholangiographie, et un cliché de contrôle en fin d’examen.
Complications :
- Perforation
- Hémorragie (notamment sur les berges de la sphinctérotomie)
- Pancréatite aigüe
- Complications infectieuses (angiocholite, cholécystite)
Références
- J.-C. Letard, D. Sautereau, J.M. Canard, et al. Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique et sphinctérotomie biliopancréatique.
Recommandations de la Société Française d’Endoscopie Digestive. Janvier 2003.
- D. Karsenti, A. Charachon, P. Cabanis, et al. Sphinctérotomie par macrodilatation du sphincter d’Oddi dans la prise en charge des empierrements choledociens. JFHOD. Mars 2009.