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Introduction

Geste d’écho-endoscopie diagnostique le plus souvent (masse solide ou liquide, ganglion), ou thérapeutique (plus rarement : drainage de pseudo-kyste/abcès, neurolyse cœliaque) ; il est réalisé sous anesthésie générale, à l’aide d’un écho-endoscope linéaire.

Recommandations européennes ESGE mises à jour en 2011 et 2012 1,2, et recommandations SFED3 disponibles.

Détail

Bilan pré-ponction :

  • Indication de bilan de coagulation : antécédent personnel ou familial évoquant un trouble de la coagulation
  • Résultats : TP>50% et plaquettes>50 000/mm3
  • Arrêt médicaments :
    • Pour les tumeurs solides : arrêt clopidogrel, possible sous aspirine
    • Pour les tumeurs kystiques : arrêt clopidogrel et aspirine
    • Pour toutes les lésions : arrêt des ACO et héparine

Indications diagnostiques :

  • Lésion: taille > 5mm, distance par rapport à la paroi < 7cm
  • Accès possible
    • Aux tumeurs : pancréatiques, hépatiques gauches, surrénaliennes gauches, sous muqueuses gastriques/œsophagiennes/rectales
    • Aux adénopathies médiastinales (sous carénaire, fenêtre aorto-pulmonaire, jugulo-carotidienne), cœliaque, interaortico-cave, péri-rectale
    • Aux lésions kystiques pancréatiques et péri-pancréatiques
    • Aux abcès péri pancréatiques, rétropéritonéaux, et péri rectaux
  • Non indication : kyste bronchogénique (risque de surinfection)

Matériel :

Écho-endoscope linéaire, avec un canal opérateur de 2,8 mm pour les ponctions diagnostiques et 4,2 mm pour les ponctions thérapeutiques.

Pour les aiguilles de ponction le choix réside entre :
• 22 G : aiguille standard valable dans toutes les situations de ponction diagnostique
• 19 G : aiguille de gros calibre, plus rigide, pour lésion > 2 cm ; elle permet une histologie (pancréatite aiguë auto-immune, pancréatite chronique, tuberculose, sarcoï- dose, lymphome, parenchyme hépatique), ou tumeur sous muqueuse, ganglions, lymphome. Souvent en échec technique par voie transduodénale compte tenu de l’angulation de l’endoscope et de la rigidité de l’aiguille.
• 25 G : aiguille de petit calibre, pour lésion de petite taille (5-10 mm) ou vascularisée, ou lorsque positionnement dif- ficile (crochet pancréatique)
• True-cut : histologie (pancréatite aiguë auto-immune, pancréatite chronique, tuberculose, sarcoïdose, lymphome, parenchyme hépatique), tumeur sous muqueuse
• Access : aiguille utilisée pour un geste thérapeutique (drainage) 

Technique de ponction :

Avant la ponction

  • Une fois la lésion à ponctionner visualisée, ne pas chercher la meilleure fenêtre de ponction sans l’aiguille dans le tube
  • Insérer l’aiguille à ponction qui va rigidifier le tube et modifier la visualisation de la lésion
  • S’assurer que la gaine de l’aiguille sorte bien du tube en visualisant les échos de répétition induits par l’extrémité de l’aiguille.
  • Attention : si le tube est très béquillé, la gaine à tendance à être trop courte et à rester dans le canal opérateur, il faut donc la rallonger. Inversement par voie trans-œsophagienne, raccourcir la gaine pour qu’elle ne soit pas trop tangentielle par rapport à la paroi.
  • Estimer en cm le trajet de la ponction dans la lésion
  • S’assurer de l’absence d’interposition vasculaire (doppler couleur ou puissance)
  • Choix de l’aiguille en fonction : taille/localisation/type de lésion, positionnement endoscope, histologie ou cytologie, geste prévu
  • Retirer le stylet de quelques cm (possibilité de retirer complètement le stylet en cas d’échec de ponction)
  • S’assurer d’une sédation optimale, sans mouvement du patient. Maintien possible du tube par une aide si besoin.
  • Eviter de ponctionner les zones nécrotiques des tumeurs solides, et préférer ponctionner les zones tissulaires kystiques. En cas de kyste, ponctionner les parois.

Pendant la ponction

  • Insérer franchement l’aiguille dans la lésion
  • Si l’aiguille n’est pas visualisée (fréquent si endoscope très béquillé), faire un mouvement de rotation horaire ou antihoraire de quelques degrés pour récupérer l’écho de l’aiguille, sortie en dehors de l’axe de l’endoscope (phénomène augmenté avec les écho-endoscopes thérapeutiques)
  • En cas d’aiguille trop raide ou de difficulté de positionnement : retirer le stylet puis ponctionner. En cas de nouvel échec prendre une aiguille plus fine ( 25G)
  • Pour ponction diagnostique d’une lésion solide :
    • Retrait du stylet et mise en aspiration pour les tumeurs solides et kystes, par branchement de la seringue sous vide (pour les ganglions : non nécessaire)
    • 10 aller-retours en modifiant l’angle de l’aiguille avec l’érecteur et/ou le béquillage (fanning)
    • Nombre de passages limités (3 à 5), en l’absence de complications
    • Autre technique : possibilité de retirer le stylet progressivement lors des mouvements d’aller-retour (technique par capillarité)
  • Pour ponction diagnostique d’une lésion kystique : ponction du liquide par aspiration, pour analyse biochimique, marqueurs, ACE (recueillir au moins 1ml).

Après la ponction

  • Pousser le matériel prélevé dans l’aiguille avec une seringue de 10ml remplie de sérum physiologique ou Cytolyt®, dans un pot à formol ou Cytolyt®
  • Possibilité de mettre le matériel prélevé sur des lames pour étalement puis dans le formol
  • En cas d’échec ou de surpression dans l’aiguille : réintroduire le stylet pour pousser le matériel.
  • Rincer l’aiguille avec du sérum physiologique avant de re-ponctionner
  • Pour ponction de lésion kystique : mettre le liquide prélevé dans un tube sec pour dosage marqueurs, ACE.
  • Analyse bactériologique, biochimique complémentaire si besoin

Antibioprophylaxie :

Non recommandée pour les lésions solides

Recommandée exclusivement pour les lésions kystiques :

  • Amoxicilline (1g) + acide clavulanique (200mg) 30min avant le geste, à H6, et X2/j pendant 3 jours
  • Si allergie : ciprofloxacine 750 mg IV avant le geste, puis idem 

 

Performances diagnostiques :

Sensibilité 70-90%, spécificité 85-95%, valeur prédictive négative 95-100%
Dépendent de la lésion (taille, localisation, organe, type : solide vs kystique), de l’expertise de l’opérateur et de l’anatomopathologiste. 

Complications :

– Morbidité 1%: pancréatite aigue, hémorragie, surinfection
– Légèrement supérieure pour ponction de lésions kystiques (1-2%).

Références

  1. Dumonceau J.-M, Polkowski M, Larghi A, et al. Indications, results, and clinical impact of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2011; 43: 897–909.
  2. Polkowski M, Larghi A, Weynand B, et al. Learning, techniques, and complications of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical Guideline. Endoscopy 2012 Feb;44(2):190-206
  3. Fiches de recommandations SFED:
    1. Ponction sous écho-endoscopie à visée diagnostique : indications, techniques et résultats (Consensus en Endoscopie Digestive – fiche, décembre 2010). Accessibles en ligne en cliquant ICI.
    2. Apprentissage, techniques et complications de la ponction guidée par écho-endoscopie en Gastro-Entérologie : texte court des recommandations techniques de l’ESGE. Acta Endoscopica 2012 42, 3. Accessibles en ligne en cliquant ICI.

 

Auteurs

A. Laquière. Relecteur : S. Leblanc
Gastro-Entérologuesaiguillecancerdiagnosticécho-endoscopie