Introduction
La lithotritie mécanique reste une technique de choix dans l’extraction de « gros » calculs biliaires, avec une clairance de la voie biliaire principale obtenue dans plus de 90 % des cas.
Elle consiste en la fragmentation mécanique d’un gros calcul de la voie biliaire principale à l’aide d’un panier extracteur, puis de son extraction en petits fragments.
Détail
Préparation de l’examen :
- Patient : dossier complet (consultation d’anesthésie, bilan biologique), bracelet d’identification, information, validation de la check list, installation du patient selon habitude de l’opérateur.
- Endoscope : Utilisation d’un duodénoscope, plus rarement un coloscope pédiatrique ou entéroscope. Branchement à la source, vérification du fonctionnement (insufflation air/eau, aspiration) et fixation de l’embout distal si besoin. Identification du patient sur le système de capture d’image. S’assurer du bon fonctionnement de l’insufflateur à CO2 (couper l’insufflateur air du processeur).
- Bistouri électrique : Coller la plaque, sélectionner programme « sphinctérotomie » (coupe 80-120W, coagulation douce 60W), et le vérifier avec habitudes de l’opérateur.
- Préparation de la table d’instrumentation :
- 1 champ de table stérile
- compresses stériles
- 2 cupules stériles, l’une contenant du sérum physiologique, l’autre du produit de contraste
- 1 seringue 10ml pour injection du produit de contraste
- 1 seringue de 10 ml pour injection du sérum physiologique
- 1 sphinctérotome à usage unique (fortement recommandé)
- 1 fil guide
- 1 sonde de Dormia à usage unique ou compatible avec la lithotritie
- Une gaine métallique de lithotritie TTS (Trough The Scope) ou OTW (Over The Wire)
- Une poignée de lithotritie ou lithotriteur mécanique de Soehendra. Cf Illustration 1.
- Une pince coupante
Remarque : Certaines dormias sont lithotriptables et peuvent être utilisées avec un pistolet d’inflation réutilisable.
- Préparation de la scopie :
- Une table ou brancard de radiologie avec protection radiologique
- Amplificateur de brillance + écran
- Housse de protection pour l’ampli et la pédale.
- Protection des personnes aux rayonnements ionisants : dosifilm et/ou dosimètre opérationnel, tablier de plomb, protège thyroïde
Déroulement :
- Faire un cliché radiologique de référence
- Le duodénoscope est positionné dans le 2ème duodénum, la sphinctérotomie a été antérieurement réalisée, ou peut être faite au cours du même geste endoscopique (se reporter à la fiche CPRE et sphinctérotomie).
- Opacification pour confirmer la présence de macro calculs, et évaluer leur taille.
- Insérer la sonde de Dormia dans le canal opérateur, puis dans la voie biliaire et capturer le macro calcul dans la Dormia, en l’enserrant fortement.
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Lithotritie mécanique:
- Etape 1 :
La gaine plastique de la dormia doit être remplacée par une gaine métallique résistante aux pressions importantes exercées. Donc, retirer la poignée de la dormia et sa gaine, en démontant, ou en sectionnant celle-ci au plus proche de la poignée avec une pince coupante.
Remarque : Technique de lithotripsie, selon le type de gaine métallique :
Þ La gaine métallique «TTS» passe dans le canal opérateur de l’endoscope. Dans ce cas, la gaine métallique est directement introduite sur le câble de la Dormia, sans retrait de l’endoscope.
Þ La gaine métallique «OTW» ne passe pas dans le canal opérateur de l’endoscope. Il faut donc retirer l’endoscope avant d’introduire la gaine métallique sur le câble de la Dormia.
- Etape 2 :
La gaine métallique est glissée jusqu’au panier d’extraction emprisonnant le calcul. A la demande du médecin, actionner la poignée de lithotripsie pour refermer le panier de la dormia « en force » sur le calcul afin de le briser.
Remarque : Si certain calcul résiste malgré la force de pression exercée, les câbles du panier sont alors prévus pour se désolidariser et permettre le retrait du système de lithotripsie des voies biliaires.
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Après retrait du système, introduction d’une nouvelle sonde de Dormia ou d’un ballonnet d’extraction pour extraction des fragments de calculs dans la lumière duodénale.
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En fin de procédure, réaliser une cholangiographie pour vérifier la vacuité de la voie biliaire, et un cliché de contrôle.
Complications :
- Perforation
- Hémorragie
- Pancréatite aigüe
- Complications infectieuses (angiocholite, cholécystite)
D’autres approches de lithotritie sont possibles :
- Extracorporelle, qui nécessite un drain naso-biliaire pour opacifier et voir le calcul, et un appareil de lithotritie extra corporelle (lithotriteur électromagnétique), cf Illustration 2.
- Intracorporelle, au cours d’une procédure de cholédocoscopie par laser pulsé, ou par ondes de choc hydroélectrique au cours d’une CPRE.
Références
- J.-C. Letard, D. Sautereau, J.M. Canard, et al. Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique et sphinctérotomie biliopancréatique. Recommandations de la Société Française d’Endoscopie Digestive. Janvier 2003.