Introduction
Les indications de l’iléo-coloscopie chez l’enfant ont été définies en 2002 par le Groupe francophone d’hépatologie, gastroentérologie et nutrition pédiatrique (GFHGNP) et actualisées en 2012 1,2. Certaines indications justifient des examens séquentiels ou itératifs alors que d’autres se limitent à l’exploration du recto-sigmoïde. Enfin, les non-indications (examens inutiles au diagnostic) ou les contre-indications (examens dangereux) ont été également définies.
Détail
Indications de l’iléo-coloscopie :
L’anémie ferriprive
La réalisation d’une iléo-coloscopie pour recherche de saignement chronique chez l’enfant et l’adolescent ne se conçoit qu’après avoir évalué l’apport alimentaire en fer et recherché une éventuelle malabsorption (marqueurs de maladie cœliaque). Dans cette indication, la coloscopie reste par ailleurs recommandée après la réalisation d’une endoscopie oeso-gastro-duodénale comportant des biopsies gastriques et duodénales; les deux examens peuvent être réalisées successivement dans le même temps anesthésique.
Les hémorragies digestives basses
Hémorragies intestinales inexpliquées, diarrhée glairo-sanglante d’étiologie inconnue et rectorragies en l’absence de lésions ano-périnéales. La fissure anale est banale chez le nourrisson et le jeune enfant dans le cadre d’une constipation, mais toute fissure non médiane doit faire suspecter, chez l’enfant d’âge scolaire et l’adolescent, une maladie de Crohn et justifie la coloscopie.
Les indications de la coloscopie totale sont exceptionnelles chez le nourrisson et encore plus chez le nouveau-né; par contre, un examen proctologique et une recto-sigmoïdoscopie sont peu invasifs et peuvent être réalisés sans anesthésie avec du matériel et un environnement adaptés au nourrisson.
Chez le nouveau-né, l’entérocolite ulcéro-nécrosante et la maladie hémorragique (par carence en vitamine K), sont deux situations où la coloscopie même partielle est formellement contre-indiquée du fait du risque de perforation ou de majoration de l’hémorragie. Les colites néonatales sont le plus souvent d’origine infectieuse notamment virales ou secondaires à une allergie aux protéines de lait de vache. Dans cette situation, l’exclusion des protéines de lait de vache peut être proposée comme test thérapeutique sans endoscopie. En cas de doute, la réalisation d’une recto-sigmoïdoscopie, peu invasive, peut être contributive, en particulier par la réalisation de biopsies.
Chez le nourrisson et le jeune enfant, les hémorragies digestives basses (méléna, rectorragies) sont habituellement aiguës, rarement isolées dans l’invagination intestinale aigüe (dont le diagnostic est échographique) ou le saignement d’un diverticule de Meckel. Le purpura rhumatoïde peut entraîner un saignement digestif dont l’étiologie reste incertaine s’il survient avant les signes cutanés et articulaires. Lorsque le diagnostic est connu, l’endoscopie a peu de place, l’échographie permet alors un bilan lésionnel non invasif.
Les rectorragies isolées sont, chez le jeune enfant, le symptôme principal révélateur de polype juvénile. Dans cette situation, la coloscopie diagnostique peut se limiter dans un premier temps au recto-sigmoïde, examen ne nécessitant alors ni préparation colique par voie haute ni anesthésie générale. Le plus fréquemment il s’agit d’un polype juvénile recto-sigmoïdien. La découverte d’un polype justifie de compléter l’examen par une coloscopie sous anesthésie pour réaliser la polypectomie. Dans tous les cas le (ou les) polype(s) réséqué(s) doivent être récupérés pour examen anatomo-pathologique permettant de différencier les polypes juvéniles de polypes révélateurs de polypose (adénome, hamartome).
- L’évaluation d’une première poussée de maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI) quel que soit le tableau clinique révélateur, signes digestifs (diarrhée et douleurs abdominales) ou extra digestifs (arthralgies) et retentissement sur la croissance. Avant la réalisation d’un bilan endoscopique complet, la recherche d’un syndrome inflammatoire et un dosage de la calprotectine fécale sont associés à l’échographie pour rechercher un épaississement pariétal suspect de MICI, surtout dans la maladie de Crohn.
- Dans le suivi des MICI, la simple évaluation de l’état clinique par un score d’activité ne permet pas de savoir si la cicatrisation muqueuse a été obtenue. Le contrôle de l’évolutivité de la maladie peut reposer sur le dosage de la calprotectine fécale, le suivi en échographie ou IRM, et surtout le contrôle endoscopique de la cicatrisation muqueuse. Le contrôle post-opératoire dans la maladie de Crohn après résection (notamment iléo-caecale, fréquente chez l’enfant) est recommandé dans les consensus de prise en charge.
Indications de l’iléo-coloscopie séquentielle ou itérative :
Elles sont essentiellement représentées par la surveillance endoscopique des polyposes et de leur risque accru de cancer colique.
- La polypose adénomateuse familiale (PAF) peut se révéler par des signes digestifs (découverte d’un polype adénomateux après rectorragies, d’où la nécessité d’analyse histologique de tout polype réséqué), extra-digestifs (lésions rétiniennes, hépatoblastome) ou dans le cadre d’une enquête familiale. Les recommandations internationales de prise en charge des PAF sont désormais clairement édictées et concernent les enfants. L’examen peut se limiter dans cette indication à l’exploration du recto-sigmoïde dans la phase initiale de la surveillance. Elle doit être proposée à partir de l’âge de 8 à 10 ans, avec réalisation d’une coloscopie complète annuelle dès lors que les polypes sont apparus. Il existe une corrélation génotype/phénotype : les mutations au niveau du codon 1309 donnent une polypose dans sa forme profuse en termes d’âge d’apparition (en moyenne 10 années plus tôt) et de nombre des adénomes (plus de 1000). La forme atténuée, d’apparition plus tardive (30-40 ans), est plutôt associée à une mutation siégeant soit dans la partie 5’ jusqu’au codon 168 ou 3’ jusqu’au codon 1580 du gène. La surveillance peut ne commencer qu’après 20 ans dans ces formes. Le dépistage concerne les descendants des patients atteints de PAF, et il est fondamental d’avoir une collaboration entre gastroentérologues d’adultes et pédiatres.
- La polypose de Peutz-Jeghers pose des problèmes un peu différents avec des recommandations moins validées. Une coloscopie tous les 2-3 ans est souvent proposée vers 8-10 ans ou plus tôt en cas de symptôme. La difficulté tient plus à la surveillance des polypes de l’intestin grêle et leur risque d’invagination, avec une place encore mal précisée de la vidéocapsule endoscopique et de l’entéroscopie.
Les « non indications » de l’iléo-coloscopie
Elles restent identiques : Diarrhée aiguë, hémorragies intestinales expliquées par une lésion gastro-duodénale, syndrome du côlon irritable, constipation ou encoprésie.
Références
- Mougenot JF, Faure C, Olives JP et al. Fiches de recommandations du Groupe francophone d’hépatologie, gastroentérologie et nutrition pédiatrique (GFHGNP). Indications actuelles de l’endoscopie digestive pédiatrique. Arch Pediatr 2002; 9: 942-4
- Dabadie A, Bellaiche M, Cardey J, et al. Commission pédiatrique de la Société Française d’Endoscopie Digestive (SFED). Groupe d’endoscopie du Groupe Francophone d’Hépatologie Gastroentérologie et Nutrition Pédiatrique (GFHGNP). Evolutions des indications de la coloscopie chez l’enfant en 2012. Arch Pediatr 2012 ; 19 : 1247-1251