Introduction
L’hémorragie digestive haute (HDH) se manifeste le plus souvent par une hématémèse ou un méléna, mais représente 10% des causes devant des cas de rectorragies abondantes isolées.
La mortalité des HDH est de 5 à 10%. Le taux de récidive hémorragique après traitement endoscopique bien mené est de l’ordre de 15 à 20% toute cause confondue.
Détail
Indications de la fibroscopie oesogastroduodénale (FOGD)1,2
- Toute HDH impose une FOGD dans les 24 h suivant le début du saignement
Il existe cependant une exception importante en cas de suspicion de fistule aorto-digestive (ATCD de prothèse aortique+++, infection aortique, anévrysme de l’aorte); dans ce cas il faut faire une TDM d’emblée en urgence et discuter la chirurgie.
- La FOGD doit être réalisée sans délai (maximum 12 h) en cas de facteurs prédictifs de saignement actif :
- choc hémorragique,
- hématémèse ou sang rouge à la sonde naso-gastrique,
- Hb<8g/dl.
- en cas de traitement anticoagulant, cirrhose
Conditions de la FOGD
Au mieux sous anesthésie générale avec intubation oro-trachéale en cas de suspicion d’hémorragie active pour éviter le risque d’inhalation.
Avant l’EOGD :
- lavage gastrique ou érythromycine 250 mg IVL sur 30 min
- IPP bolus 80 mg + IVSE 8 mg/H
Objectif Hb3:
- stratégie restrictive transfusionnelle → Hb entre 7-9 g/dL
- sauf coronarien, vasculaire, AIT à Hb ≥ 10g/dl
Techniques endoscopiques4
- Hémorragie non liée à l’hypertension portale :
1. Indication hémostase endoscopique jusqu’à Forrest IIa inclus (cf Fiche : Forrest)
2. Double technique hémostase +++ entre thermique/mécanique/injection
3. Caillot adhérent : recommandé d’essayer de le mobiliser
- Hémmorage liée à l’hypertension portale :
1. Toute varice œsophagiennes (VO) ou gastrique (VG) constatée, même en l’absence de saignement actif au moment de l’examen, doit faire l’objet d’un traitement par ligature (VO, sclérose en cas d’échec uniquement) ou injection de colle biologique (VG). Les varices gastriques de type IGV1 et IGV2 de petite taille peuvent être traitées par ligature élastique.
2. Drogues vaso-actives : le plus tôt possible, sans préférence de molécule
3. Antibiothérapie systématique :Fluoroquinolones (FQ) si Child-Pugh A et pas d’hospitalisation dans les 3 mois et absence de FQ en prophylaxie. Céphalosporines de 3ème génération dans tous les autres cas
Scores de gravité : score de Rockall et de Blatschford (cf Fiches)
Suite de prise en charge
- 2ème endoscopique systématique non recommandée à 24-48h. Endoscopie à répéter au cas par cas : si récidive hémorragique ou incertitude sur efficacité du traitement endoscopique
- Reprise alimentation orale claire dans 6H suivant hémostase endoscopique
- AAP : reprise selon risque cardiovasculaire vs hémorragie, en général pas d’arrêt des AAP, ou reprise dans les 48h.
- Si récidive : 2èmeEOGD avec nouveau geste d’hémostase endoscopique
- si échec : traitement radiologique ou chirurgie selon les centres
Cas particulier de l’hypertension portale : Indication du TIPS
- En urgence si :
- Echec thérapeutique après une seule endoscopie
- Impossibilité de contrôler le saignement à l’endoscopie
- Dans les 72h, « TIPS précoce » si critères pronostiques défavorables :
- Child-Pugh B et saignement actif constaté à l’endoscopie
- Child-Pugh C
- Contre-indications : insuffisance cardiaque droite, thrombose porte extensive
Références
- Baveno V Faculty. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2010;53:762–8.
- Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010;152:101–13.
- Villanueva C, Colomo A, Bosch A. Transfusion for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2013 Apr 4;368(14):1362-3.
- Fiche SFED : Consensus en endoscopie digestive: hémostase endoscopique des hémorragies digestives hautes. Acta Endosc (2012) 42:98-103. Accessible en cliquant ICI.