Introduction
Une hémorragie digestive basse (HDB) est définie par un saignement dont l’origine se situe après l’angle de Treitz. Les HDB représentent environ 20% des hémorragies digestives, avec un taux de mortalité proche de 5%.
Dans 90% des cas, il s’agit d’une hémorragie d’origine colique (penser à éliminer une HDH devant des rectorragies abondantes et faire une fibroscopie gastrique). Les HDB cessent spontanément dans la majorité des cas (80 à 90%), élément essentiel pour la prise en charge.
Détail
Principales causes (% variables selon les études)
- Diverticules : 30 – 40%
- Angiodysplasies : 3 – 4 %
- Cancer/polypes : 6 – 12%
- Hémorragie post-polypectomie : 4 %
- Colites (ischémiques, inflammatoires, infectieuses, radiques) : 10 – 20%
- Affections anorectales (hémorroïdes, tumeur, fissure) : 5 – 15%
- Autres : 10%
Score : Il n’existe pas à ce jour de score consensuel pour permettre de stratifier les patients en risque faible ou élevé. La présence d’une hémodynamique instable semble être le meilleur moyen d’apprécier la sévérité.
Proposition de prise en charge (Algorithme) : Cf Illustration 1
Malgré l’absence de consensus, la coloscopie est l’examen de choix chez les patients ayant une HDB grave :
- Elle doit être réalisée dans les 12 à 48 heures en fonction de l’activité du saignement.
- Bon rendement diagnostique (après préparation par PEG +++, au besoin par sonde gastrique).
- Dans certaines situations, un traitement endoscopique est possible (sclérose d’ulcérations diverticulaires par exemple).
- La rectosigmoidoscopie a peu d’intérêt.
En cas d’hémorragie non contrôlée active ou d’impossibilité de réaliser la coloscopie :
- Angioscanner pour diagnostic topographique et parfois étiologique
- Angiographie pour embolisation en cas d’hémorragie non contrôlée, technique réservée à des centres experts.
- Enfin, discussion d’une chirurgie d’hémostase en cas d’hémorragie non contrôlée, en l’absence d’embolisation possible et après avoir au mieux localisé le siège de l’hémorragie.
Aucun consensus n’existe sur la meilleure stratégie de prise en charge de l’hémorragie digestive basse. Un algorithme est proposé ici mais non validé (Cf Illustration 1).
Références
- Laine L, Shah A. Randomized trial of urgent vs. elective colonoscopy in patients hospitalized with lower GI bleeding. Am. J. Gastroenterol. 2010 Dec;105(12):2636–2641.
- Jensen DM, Machicado GA. Diagnosis and treatment of severe hematochezia. The role of urgent colonoscopy after purge. Gastroenterology. 1988 Dec;95(6):1569–74.
- Green BT, Rockey DC, Portwood G, Tarnasky PR, Guarisco S, Branch MS, et al. Urgent colonoscopy for evaluation and management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: a randomized controlled trial. Am. J. Gastroenterol. 2005 Nov;100(11):2395–402.
