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Introduction

La gastrostomie percutanée endoscopique (GPE) a permis d’améliorer la prise en charge des complications nutritionnelles des maladies chroniques de l’enfant (pathologies hémato-oncologiques, digestives, cardiaques, respiratoires et neuromusculaires). Chez ces patients, elle doit être discutée comme un moyen permettant d’éviter ces complications ou de les prendre en charge. La GPE permet de limiter le développement de troubles de l’oralité et les complications secondaires à la mise en place répétée et prolongée de sondes naso-gastriques (lésions ORL, reflux gastro-œsophagien).

La GPE peut être indiquée dans certaines malformations rares ORL ou digestives (atrésie de l’œsophage avec défect important) qui empêchent une alimentation normale.

Détail

Deux techniques de pose de gastrostomie (sonde ou bouton de gastrostomie) par voie endoscopique sont utilisées : 

technique pull (de dedans en dehors), plus ancienne, permet la mise en place d’une sonde de gastrostomie qui peut être secondairement remplacée par un bouton (cf. fiche gastrostomies).

technique push (de dehors en dedans) permet, après réalisation d’une gastropexie (fixation de l’estomac par 2 ou 3 ancres ou sutures à la paroi abdominale antérieure), la mise en place d’un bouton ou d’une sonde de gastrostomie à ballonnet.

 

Indications : 

– Principale : support nutritionnel prolongé par voie entérale.

– Autres : décompression gastrique prolongée, administration de médicaments.

 

Contre-indications : 

  •  Absolues

    • absence de transillumination per-endoscopique (hépatomégalie importante, interposition d’anse digestive) traduisant l’impossibilité d’appliquer l’estomac contre la paroi abdominale,
    • ascite

    • atteinte pariétale : inflammatoire, infectieuse, cancéreuse,

    • trouble sévère de la coagulation,

    • péritonite

    • sténose œsophagienne ou pharyngée réfractaire (pour la technique pull)

    • chirurgie œsophagienne récente. 

  • Relatives
    • hypertension portale : le risque est le développement de varices péri-stomiales pouvant être à l’origine d’hémorragies fatales et/ou de difficulté de dissection et d’hémostase lors de la chirurgie de transplantation.
    • Certaines difficultés peuvent cependant être observées lors de la pose de la GPE en cas de déformation thoracique et/ou scoliose, observée le plus souvent chez le patient atteint d’une affection neuromusculaire, d’antécédent de chirurgie digestive, en particulier de chirurgie du reflux gastro-œsophagien ou d’antécédent de dérivation ventriculo-péritonéale. 
      En cas d’insuffisance rénale nécessitant une dialyse péritonéale, la mise en place de la gastrostomie avant le début de la dialyse doit être privilégiée.

Autres sondes à visée nutritionnelle : 

L’endoscopie interventionnelle peut permettre beaucoup plus rarement chez l’enfant la mise en place d’autres types de sondes permettant une nutrition entérale : sonde jéjunale trans-gastrique d’emblée après réalisation d’une gastropexie ou par l’orifice d’une gastrostomie préexistante ; plus rarement jéjunostomies per-cutaneés endoscopiques. Les sondes jéjunales trans-gastriques permettent une décompression gastrique et une nutrition jéjunale. Ces techniques de nutrition sont habituellement proposées pour une durée limitée chez des enfants présentant un reflux gastro-œsophagien sévère associé à des troubles de la vidange gastrique ; elles peuvent précéder ou être une alternative au traitement chirurgical du reflux ou à la mise en place d’une jéjunostomie chirurgicale.


Références

  1. Michaud L, Robert-Dehault A, Coopman S, Guimber D, Turck D, Gottrand F. One-step percutaneous gastrojejunostomy in early infancy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 54:820-821.

  2. Heuschkel RB, Gottrand F, Devarajan K et al. ESPGHAN position paper on management of percutaneous endoscopic gastrostomy in children and adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015; 60:131-41.