Introduction
Il s’agit d’un dispositif d’accès direct (définitif ou temporaire) à la cavité gastrique pour la nutrition entérale prolongée (méthode de référence) lorsque la nutrition orale est impossible ou insuffisante, ou pour décompression digestive (occlusion chronique : carcinose péritonéale, POIC…).
Les indications retenues pour pose de GPE sont :
- nutrition entérale de moyenne et longue durée : > 3 semaines (recommandations ESPEN)
- espérance de vie du patient jugée suffisante +++
La pose est réalisée de préférence par 2 gastroentérologues (un qui réalise la pose, l’autre qui fait l’endoscopie), elle est possible sous aspirine1.
Détail
Procédure2,3 :
Avant le geste :
- Informer (cf Fiche SFED)4 et recueillir le consentement du patient
- Rechercher l’absence de contre-indication absolue : trouble de l’hémostase sévère (ex : INR>1.5, plq<50000), insuffisance respiratoire sévère, ascite, atteinte pariétale, absence de transillumination (interposition colique ou hépatique), démence évoluée, sténose oropharyngée4
- A jeun depuis 8h, patient perfusé, douche préopératoire et épilation de l’abdomen.
- Désinfection abdominale (type chirurgie abdominale : Betadine®) et buccale (bain de bouche à la polyvidone iodée par exemple)
- Antibioprophylaxie 30 min avant le geste5,6 (ex : amoxicilline- acide clavulanique 2g IV ou céphazoline 1g IV)
La pose de GPE :
- 1er temps : FOGD complète (vérification de l’absence de contre-indication), insufflation suffisante puis repérage par transillumination du site, pour un positionnement au niveau de la face antérieure antro-fundique, par pression digitale.
- 2ème temps :
- Mise en place du champ stérile
- Réalisation d’une anesthésie locale à la Xylocaïne 1% du plan cutané par ponction sous contrôle endoscopique
- Incision cutanée au scalpel du diamètre de la sonde
- Ponction au trocart sous contrôle endoscopique de façon perpendiculaire à la peau.
- Retrait du mandrin et introduction du fils de traction
- Récupération du fils de traction à l’aide d’une pince à CE et retrait de l’endoscope
- Nouage de la sonde de GPE au fils de traction (extrémité ressortant par la bouche)
- Traction douce sur l’extrémité abdominale du fils jusqu’à ce que la collerette de la sonde de GPE se positionne en intra gastrique
- Couper le fils de traction puis mettre en place la collerette externe jusqu’à la peau sans serrer (la sonde doit tourner sur elle-même, mesure de l’épaisseur pariétale)
- Couper la sonde à la longueur voulue (20 cm environ) et mise en place du bouchon adaptateur
- Pansement sec
- 3ème temps : contrôle endoscopique, recommandé surtout en cas de pose difficile.
Après le geste :
- Utilisation précoce de la sonde dans les 6 heures en passant 500ml de sérum physiologique pour dépister les fuites péritonéales
- Nettoyage et pansement antiseptique quotidien pendant 3 à 7j après la pose, puis laisser à l’air libre +++
- Bien rincer la sonde après chaque utilisation (↘ obstruction de sonde), toilette quotidienne au savon
- Surveillance d’éventuelle complication (abcès de paroi)
Complications :
- Mortalité immédiate (0,1 – 3 %) : défaillance cardiaque, laryngospasme, inhalation massive
- Complications majeures pécoces (3%) : péritonite, infection locale (abcès péristomial jusqu’à 20%), fasciite nécrosante (<1%, mais mortalité>50%), hémorragie gastrique, fistule gastro-colique, plaie du foie (hémopéritoine), saignement pariétal
- Complications tardives (1,4-43 %) : fuite péristomiale, bourgeon charnu péristomial, infection péristomiale (3-30%), enfouissement de la collerette interne (2%), expulsion, obstruction, greffe tumorale (< 1%)
Sonde de gastrostomie
Différents types de sonde de gastrostomie existent, selon les fabricants (cf Figure 1 et 2), de taille diverses. On distingue les sondes initiales et les sondes de remplacement, souvent à ballonnet. Le remplacement d’une sonde peut être envisagée au-delà de 3 semaines après la pose, le temps que le trajet fistuleux s’organise.
Bouton de gastrostomie
Est considéré comme une sonde remplacement (cf Figure 3), souvent proposée en pédiatrie.
Indication : esthétique (sujets jeunes), nutrition entérale prolongée, antécédent d’arrachage de GPE (moins de prise pour le patient)
Inconvénients : plus de complications, manipulation plus difficile.
Précautions : commande du bouton après prise de mesure de l’épaisseur pariétale, vérifier 1 fois par mois la qualité du ballonnet, nettoyage des prolongateurs après chaque utilisation, changement de la sonde tous les 6 mois
Références
- Boustière C, Veitch A, Vanbiervliet G, et al. Endoscopy and antiplatelet agents. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2011 May;43(5):445-61.
- Dhooge M, Gaudric M. Non-surgical access for enteral nutritional: gastrostomy and jejunostomy, technique and results. J Visc Surg 2013 Jun; 150 (3 Suppl): S19.
- Recommandations de la SFED Septembre 2007: Consensus en endoscopie digestive (CED) gastrostomie et jéjunostomie endoscopiques percutanées. Accessible en ligne en cliquant ICI.
- Fiche SFED information patient accessible en cliquant ICI.)
- Gorospe EC, Oxentenko AS. Preprocedural considerations in gastrointestinal endoscopy. Mayo Clin Proc 2013 Sept; 88 (9): 1010.
- Sharma VK, Howden CW. Meta-analysis of randomized, controlled trials of antibiotic prophylaxis before percutaneous endoscopic gastrostomy. Am J Gastroenterol 2000; 95 (11): 3133.