Introduction
Diverticule de Zenker : hernie du revêtement interne de l’œsophage à travers la paroi musculaire formant une poche plus ou moins grande en arrière de l’œsophage. Il est responsable de fausses routes voire de difficultés à s’alimenter (les aliments stagnent dans le diverticule). La cause d’apparition de ce diverticule est un déséquilibre des pressions musculaires au niveau des régions du pharynx et du début de l’œsophage.
Diverticulotomie : ouverture d’un diverticule, d’une cavité organique en cul de sac.
Cette technique consiste à insérer un sur-tube, appelé diverticuloscope, muni de deux becs : le grand dans l’œsophage, et le petit dans le diverticule, afin d’exposer le septum (ou « mur ») diverticulaire.
Détail
Préparation de l’examen :
- Patient : dossier complet (consultation d’anesthésie, bilan biologique), bracelet d’identification, information, validation de la check list, installation du patient en décubitus latéral gauche, antibioprophylaxie à la demande de l’opérateur.
- Endoscope : Utilisation d’un gastroscope. Branchement à la source, vérification du fonctionnement (insufflation air/eau, aspiration). Identification du patient sur le système de capture d’image. S’assurer du bon fonctionnement de l’insufflateur à CO2 (couper l’insufflateur air du processeur).
- Bistouri électrique : Coller la plaque, sélectionner programme « sphinctérotomie » (coupe 80-120W, coagulation douce 60W), et le vérifier avec habitudes de l’opérateur. Possible en autocoupe.
- Préparation de la table d’instrumentation :
- 1 pompe de lavage
- 1 sur-tube Cook : « Zenker’s diverticulum overtube » (ou diverticuloscope) à usage unique
- 1 fil guide rigide long. 4.50m
- 1 pré-coupe ou couteau à embout protégé (ex : Zimmon needle knife, papillotome Cook, bistouri Dual Knife Olympus)
- 1 pince à clips et clips à monter, ou clips à usage unique
- 1 seringue de 60 ml luer lock
- 1 lame de bistouri
- 1 marqueur indélébile
- 1 sonde naso-gastrique si besoin
- 1 flacon souple NaCl 0,9 % et une tubulure pour pompe à eau
- 1 cale dent de gros calibre
Déroulement :
- Préparer l’overtube : faire un marquage sur celui-ci à l’aide de la lame de bistouri, ou d’un marqueur indélébile coté grande languette, au niveau de l’extrémité proximale, puis le lubrifier. Insérer l’overtube sur l’endoscope, jusqu’à la garde.
- Gastroscopie complète, avec réalisation d’un examen de l’estomac et du diverticule, au besoin nettoyage de ce dernier des débris alimentaires
- Pour aider au positionnement, on peut s’aider d’un fil guide mis en place dans le duodénum
- Lors du retrait, se placer en amont du diverticule
- Descendre l’overtube sur l’endoscope (possibilité également de le descendre en parallèle de l’endoscope), et le positionner à cheval sur le mur diverticulaire (fil guide en place côté lumière œsophagienne, et grande languette marquée côté lumière œsophagienne)
- Sélectionner le programme du bistouri électrique en fonction du dispositif choisi
- Préparer un clip
- Présenter la précoupe et la brancher au câble du bistouri
- L’opérateur incise le septum
- Présenter la pince à clip à l’opérateur et pose de clips à sa demande (souvent 2 clips sur le mur diverticulaire de part et d’autre de l’incision)
- Si besoin, mise en place d’une SNG de gros calibre en fin d’intervention sur le fil guide
Le patient peut être alimenté 6 h après la diverticulotomie avec une alimentation lisse et froide.
Complications :
- Perforation (emphysème sous cutané, pneumomédiastin)
- Hémorragie
- Signes infectieux
- Dysphagie
Références