Introduction
La dissection sous-muqueuse (ou ESD pour Endoscopic Submucosal Dissection) est une technique développée au Japon depuis les années 2000 dans le but de réséquer de façon carcinologique, donc en bloc et avec des marges de sécurité latérales et en profondeur suffisantes, les lésions dysplasiques et les cancers superficiels du tube digestif dépassant la taille d’une anse à polypectomie utilisée pour les mucosectomies, c’est-à-dire de plus de 20mm. Cette technique, compte tenu de ses risques, nécessite un apprentissage pré-clinique (modèle animal) et une formation spécifique.
Détail
Etapes d’une dissection sous muqueuse endoscopique :
Les principales étapes sont résumées dans l’ Illustration 1 :
- Le marquage périphérique des limites de la lésion par des points fait à l’aide d’un bistouri utilisant un courant de coagulation (surtout utile dans l’œsophage et l’estomac).
- L’injection à l’aiguille d’une solution de sérum physiologique (ou de macromolécules) teintée d’indigo carmin dans la sous-muqueuse, dans le but d’en augmenter l’épaisseur et de sécuriser la coupe et la dissection.
- L’incision du pourtour de la lésion, en passant à distance des limites précédemment marquées
- L’incision de la sous-muqueuse en passant sous la lésion, au contact de la musculeuse, à l’aide d’un bistouri spécifique et d’un endoscope muni d’un capuchon.
- L’hémostase préventive
- Récupération de la pièce réséquée et orientation de celle-ci pour analyse histologique.
Matériel d’ESD
A/ Le capuchon de l’endoscope: une grande variété de choix existe. Il s’agit de choisir un diamètre adapté à l’appareil utilisé (coloscope ou gastroscope double canal pour les lésions colorectales ou gastriques vs gastroscope standard pour les lésions de l’œsophage). L’utilisation de capuchon souple, court, et à extrémité cylindrique (plutôt que conique) est généralement privilégiée.
Cf Illustration 2.
B/ Le bistouri de dissection : on distingue
- Les bistouris dits de première génération (Olympus): l’IT Knife, pourvu d’une bille de céramique isolante empêchant la coupe avec la pointe du bistouri, le TT Knife, à extrémité triangulaire et le Hook Knife à extrémité recourbée, tous deux permettant de crocheter les fibres de la sous-muqueuse à couper, ou encore le Flex knife.
Cf Illustration 3.
- Les bistouris dits de seconde génération, pouvant combiner plusieurs fonctions : Dual Knife (Olympus), Flush Knife (Fujinon), Hybrid Knife (Erbe). Le Dual Knife tient son nom de la possibilité de régler deux positions de l’extrémité du bistouri, entièrement sortie ou plaquée contre la gaine (mais permettant toujours la coupe). Les deux derniers permettent l’injection sous pression de sérum physiologique ou de macromolécules dans la sous-muqueuse sans avoir recours à une aiguille, et épargnent ainsi des manipulations supplémentaires pendant le geste. En ce qui concerne l’Hybrid Hnife, la puissance plus élevée de l’injection permettrait de contribuer à la dissection par l’injection sous pression dans la sous-muqueuse. Il existe pour un même modèle des forme d’aiguilles différentes (pointe droite ou pourvue d’une petite bille pour le Flush Knife et l’Hybrid Knife), et surtout des longueurs de bistouri différentes, variant de 1 mm pour le traitement de lésions œsophagiennes ou coliques, à 3 mm, pour le traitement de lésions gastriques.
Cf Illustration 4.
C/ Les instruments de soutien :
- Les pinces hémostatiques: si l’hémostase peut être réalisée au cours du geste par l’injection ou l’aspersion de sérum adrénaliné, ou encore par coagulation à l’aide du bistouri de dissection, la coagulation, notamment préventive, des plus gros vaisseaux fait appel à des pinces hémostatiques, utilisées en mode « coagulation douce », telles que la CoaGrasper (Olympus) (Ex. de réglage : ICC 200 : soft coag, 80W ; VIO : soft coag, effet 5 – 80W), ou les pinces dites « chaudes » réutilisables.
- Une pompe d’irrigation est le plus souvent nécessaire pour nettoyer le champ opératoire. Dans le cas de bistouris capables d’injecter (Flush knife ou Hybrid Knife), une pompe spécifique est nécessaire.
- Un insufflateur à CO2 est indispensable à la réalisation d’une ESD, compte tenu de la fréquence importante de brèches plus ou moins importantes de la musculeuse.
- Clips : différents clips doivent être disponibles pendant une dissection, à visée hémostatique ou pour fermeture de perforation (clips standard, OVESCO)
Références
- Deprez PH, Bergman JJ, Meisner S et al. Current practice with endoscopic submucosal dissection in Europe: position statement from a panel of experts. Endoscopy 2010; 42: 853–858
- Symposium SFED-Vidéo Digest 2013: Mucosectomie et Dissection sous muqueuse : principes, indications, trucs et astuces. Fumex F., Cellier C. Accessible en ligne en cliquant ICI.
