Introduction
Indications :
Toute sténose œsophagienne bénigne symptomatique justifie à priori une dilatation œsophagienne.
Il peut s’agir d’une sténose : anastomotique après chirurgie œsophagienne, caustique, peptique (rare depuis l’utilisation des IPP), compliquant ou révélant une œsophagite à éosinophiles, post-infectieuse (CMV ou herpès virus chez un patient immunodéprimé), post-sclérose de varices œsophagiennes, post radiothérapie, congénitale avec reliquats trachéo-bronchiques (sténoses à haut risque de perforation pouvant conduire à proposer un traitement chirurgical d’emblée), avec hyperplasie fibro-musculaire (diaphragme), post-chirurgicale après fundoplicature (Nissen).
Les sténoses anastomotiques (après le traitement chirurgical d’une atrésie de l’œsophage) et les sténoses compliquant les brûlures caustiques de l’œsophage sont les indications les plus fréquentes des dilatations œsophagiennes chez l’enfant.
Détail
Objectifs de la dilatation :
disparition (ou du moins l’amélioration) des symptômes et si possible passage de l’endoscope sous la sténose.
Technique :
- Les dilatations sont réalisées sous anesthésie générale, après intubation chez un patient à jeun. Antibioprophylaxie systématique (prévention de l’endocardite infectieuse).
- Deux techniques de dilatation sont utilisées :
- par bougies de Savary-Gillard (diamètre de 5 à 20 mm). Le fil-guide est placé sous contrôle endoscopique à travers la sténose puis est poussé sous contrôle radioscopique dans l’estomac. L’endoscope est retiré et le fil guide est maintenu en place, permettant ainsi le passage des bougies de diamètre croissant sous contrôle radiologique en s’assurant du passage correct du dilatateur à travers la sténose.
La « règle » (non validée) des 3 bougies recommande de ne passer au maximum que 3 bougies de diamètre croissant au cours de la même séance de dilatation, le diamètre de référence étant celui qui a donné une sensation de ressaut.
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par ballonnet hydrostatique qui est introduit sous contrôle de la vue et/ou de scopie, un fil guide peut être utilisé en particulier en cas de sténose serrée ou longue et tortueuse. Le ballonnet maintenu en aspiration passe dans le canal opérateur de l’endoscope (ou plus rarement peut être placé à côté de l’endoscope si le canal opérateur de l’endoscope utilisé est de plus petit diamètre), et franchit la sténose sous contrôle endoscopique, permettant la dilatation (cf dilatations hydrostatiques).
La « règle » (non validée) est de réaliser au maximum 3 dilatations de diamètre croissant, au cours de la même séance, avec pour un même diamètre, 1 à 3 séquences avec une pression maximale maintenue pour chaque séquence pendant au maximum 3 mn.
- par bougies de Savary-Gillard (diamètre de 5 à 20 mm). Le fil-guide est placé sous contrôle endoscopique à travers la sténose puis est poussé sous contrôle radioscopique dans l’estomac. L’endoscope est retiré et le fil guide est maintenu en place, permettant ainsi le passage des bougies de diamètre croissant sous contrôle radiologique en s’assurant du passage correct du dilatateur à travers la sténose.
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Diamètre du matériel de dilatation et âge du patient :
La « règle » (non validée) du diamètre maximum en fonction de l’âge définit le diamètre maximum de la dilatation en fonction de l’âge : avant 1 an, 9 mm maximum ; avant 2 ans, 11 mm maximum ; avant 6 ans, 12 mm maximum ; et 15 mm pour un adolescent.
Au décours de la dilatation, une vérification endoscopique est pratiquée, permettant de réaliser des biopsies et de visualiser l’œsophage sous-jacent à la sténose quand celle-ci ne pouvait être franchie par l’endoscope avant la dilatation. Des contrôles endoscopiques de la zone dilatée peuvent être également réalisés au cours de la dilatation.
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Le nombre et la fréquence des séances de dilatation, le diamètre de la dilatation dépendent du type de sténose, de son caractère serré ou non, du délai et de l’efficacité clinique de la dilatation précédente. Un délai de 2 à 4 semaines entre 2 séances de dilatation est habituellement respecté en notant que le plus souvent celles-ci sont répétées en fonction de la dysphagie résiduelle ou d’une rechute de la dysphagie.
L’examen endoscopique préalable de la sténose permet de choisir le diamètre du ballonnet ou de la bougie initiale.
Quel que soit le type de sténose, le choix entre l’utilisation de bougies de dilatation progressive ou de ballonnets reste encore débattu.
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Une surveillance hospitalière de 24h est nécessaire.
Son but est de dépister et si nécessaire de traiter de façon précoce les complications.
Réalimentation par boisson ou lactée froide possible 6 heures après la dilatation.
La perforation œsophagienne (douleur, fièvre, emphysème sous cutané) est la complication la plus grave (0,1 à 5%). Les autres complications sont rares : mécaniques (hématome sous mural), infectieuses (bactériémies, septicémies, abcès).
Récidive :
La récidive après dilatation, conduisant à des dilatations itératives, est fréquemment observée, et dépend du type de sténose, définissant alors une sténose récidivante ou réfractaire (après 3 à 5 dilatations).
Plusieurs techniques pour éviter la récidive de la sténose après dilatation sont possibles, même si l’expérience et les études pédiatriques restent limitées :
- changement de technique de dilatation (bougies versus ballonnets)
- injection de corticoïdes retard (triamcinolone) au pôle supérieur de la sténose en cadran avant ou après dilatation
- application de mitomycine C (inhibiteur de l’activité fibroblastique) au niveau de la sténose après dilatation
- mise en place d’une prothèse œsophagienne couverte temporaire. La mise en place de prothèse chez l’enfant semble peu efficace, expose au risque de migration de celle-ci, de douleurs, nausées et vomissements au décours de la pose, et de difficultés lors de retrait. A envisager, au cas par cas, en cas de sténose longue et réfractaire.
- incision per-endoscopique radiaire, idéalement en cas de sténose courte à l’aide d’un couteau de dissection sous muqueuse.
Aucune donnée comparative de ces techniques de prise en charge des sténoses récidivantes n’est disponible chez l’enfant.
Le traitement chirurgical des sténoses récidivantes est réservé aux échecs des techniques endoscopiques.
Références
- Tambucci R, Angelino G, De Angelis P, et al. Anastomotic Strictures after Esophageal Atresia Repair: Incidence, Investigations, and Management, Including Treatment of Refractory and Recurrent Strictures. Front Pediatr. 2017;29:120.