Introduction
Intérêt :
Le CRE doit répondre à certaines normes, afin d’être un des éléments de la recommandation pour la qualité de l’endoscopie et interprétable par tous, correspondants et tutelles autorisées. Ce CRE doit donc utiliser un langage commun qui repose sur le Minimal Standard Terminologie (MST). Le rapport informatisé utilisera des menus déroulants permettant de reprendre les items du MST. Il peut être ainsi immédiatement intégré dans le dossier patient. Nous décrirons les éléments du rapport commun à toutes les endoscopies digestives.
Détail
1. Partie administrative:
Elle doit comporter :
- Références de la structure où se déroule l’endoscopie (adresse, téléphone)
- Identité du patient : civilité, nom, prénom, date de naissance
- Type d’hospitalisation (ambulatoire, hospitalisation complète)
- Type d’examen : Endoscopie Digestive Haute, coloscopie, echoendoscopie, autre
- Date de l’examen
- Nom du médecin traitant (facultatif)
2. Partie technique:
Elle doit comporter :
- Endoscopie :
- Nom de l’endoscopiste et de l’aide endoscopique
- Identification de l’endoscope.
Si un endoscope non prévu pour un acte est utilisé, il faut le noter et justifier son utilisation (Gastroscope en cas de sténose colique, coloscope pour une endoscopie digestive haute.) - Technique de nettoyage désinfection
- Anesthésie :
- Nom du praticien
- Type d’anesthésie (sans AG ou avec AG, Hypnose ou autre)
- Qualité et sécurité
- Médicaments antiagrégant plaquettaire et anticoagulant (le cas échéant préciser les mesures d’arrêt ou de relai prises)
- La réalisation éventuelle d’une antibio-prophylaxie doit être précisée
Rappel : le remplissage de la Check-list est une obligation légale et engage la responsabilité.
3. Partie médicale:
Elle doit comporter :
- Indication de l’examen :
- Antécédents susceptibles d’avoir un impact sur la réalisation du geste
- Eventuelles difficultés prévisibles avant l’examen : radiothérapie, adhérences, diverticules, sténose, colite inflammatoire
- Contexte d’urgence
- Compte rendu des constatations endoscopiques (voir MST)
- Procédure diagnostique:
- Aspect de la muqueuse en examen exhaustif et soigneux
- Lésion éventuelle : siège, forme, diamètre, classification
- Chromoendoscopie : technique virtuelle ou vitale
- Biopsies : indication , localisation et numérotation des biopsies
- Procédure interventionnelle :
- Techniques
- Matériel d’endothérapie utilisé
- Traçabilité des DMI (étiquette, lot, référence)
- Complications éventuelles :
- Description
- Techniques, matériel utilisé
- Procédure diagnostique:
4. Conclusion :
- Diagnostic et procédure principaux
- Recommandations pour le suivi immédiat et la surveillance éventuelle à distance
5. Imagerie :
- Photographie
2 à 4 images, plus selon les lésions observées compte tenu des appareils de reproduction les plus utilisés, mais tout moyen peut être utile pour produire un document.
- Vidéofilm (facultatif)
Un enregistrement vidéo peut être réalisé à la demande, en particulier pour montrer certains actes thérapeutiques dans une perspective pédagogique.
Références
- L AAbakken. WCOG 2013 Journal of Gastroenterol and Hepatol 29 (2014) 234-240
- D Beaulieu et al. Endoscopy reporting standards. Can J Gastroenterol Vol 27 N° 5 May 2013
- Crespi M, Delvaux et al. Working Party Report by the Comitee for Minimal Standards of Terminology and Documentation in Digestive Endoscopy of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Minimal Standard Terminology for a computerized endoscopy database. Ad hoc Task Force of the Committee. Am J. Gastroenterol.1996; 91: 191-216
- Fiche recommandation SFED 2004 : Le compte-rendu d’endoscopie, Letard et al. Accessible en ligne en cliquant ICI.
- Site de l’OMED pour la MST. Accessible en ligne en cliquant ICI.