Jérôme WINKLER, Philippe GRANDVAL
Service de Gastroentérologie, APHM Hôpital de la Timone, Aix-Marseille Université.
Club Francophone d’Echoendoscopie.
e-mail de correspondance : philippe.grandval@ap-hm.fr.
La neurolyse du plexus cœliaque est une technique connue depuis longtemps pour traiter des douleurs abdominales rebelles. Initialement réalisée chirurgicalement puis radiologiquement, la technique s’est simplifiée grâce à l’abord trans-gastrique que permet l’échoendoscopie [1]. Le principe de la technique est de détruire par injection d’alcool absolu (neurolyse cœliaque), ou d’injecter un anesthésiant et un stéroïde (bloc cœliaque), les ganglions splanchniques semi-lunaires du tronc cœliaque assurant l’innervation sympathique de la sensibilité digestive. À ce jour, les deux indications les plus courantes et étudiées sont le cancer pancréatique et la pancréatite chronique.
La technique la plus simple et couramment pratiquée consiste à réaliser une ponction dite « centrale », en regard du tronc cœliaque et de l’aorte, afin que le produit diffuse vers les ganglions semi-lunaires. Un abord bilatéral est également possible en ponctionnant les faces latérales gauche et droite du tronc cœliaque. Cette technique serait plus efficace sur le contrôle de la douleur, mais moins sûre, et moins utilisée en pratique. D’autres techniques sont décrites, mais peu ou pas encore utilisées telles que la ponction directe du ganglion cœliaque lorsque celui-ci est visible en échoendoscopie [2], ou encore la neurolyse du plexus jusqu’à l’artère mésentérique supérieure [3] et la radio-ablation [4].
Dans la neurolyse cœliaque, une injection de 15 à 20 ml d’alcool absolu est utilisée et est précédée d’une injection d’anesthésique (5 à 10 ml de lidocaïne 1 % ou bupivacaïne). Dans le bloc cœliaque, l’alcool est remplacé par un corticoïde retard (triamcinolone 80 mg). Un échoendoscope sectoriel est utilisé afin de visualiser par voie trans-gastrique l’aorte et la naissance du tronc cœliaque immédiatement sous le pilier du diaphragme. Dans la technique dite « centrale », une ponction à l’aiguille de 19 ou 22 G est réalisée et l’extrémité de l’aiguille est positionnée à 5 mm de la naissance du tronc cœliaque. Le passage de la musculeuse gastrique peut être difficile et la proximité du tronc cœliaque peut rendre la ponction difficile. Il faut veiller à être sûr d’avoir traversé la paroi gastrique pour éviter tout risque de nécrose de la paroi par une injection d’alcool mal ciblée. Pour une meilleure visualisation lors de la procédure, il est préférable de retirer le stylet de l’aiguille avant la ponction et d’utiliser un mandrin liquide (aiguille purgée avec sérum physiologique ou lidocaïne) afin d’éviter toute gène d’analyse de la position exacte de l’aiguille avec l’air du volume mort de l’aiguille. Il est également important d’éviter tout mouvement de l’aiguille une fois l’injection commencée, particulièrement pendant l’injection de l’alcool qui est hyperéchogène et va progressivement diffuser. En fin d’injection, il est nécessaire de purger l’aiguille avec 2-3 ml de sérum physiologique pour éviter tout passage dans la paroi gastrique. En cas d’utilisation de corticostéroïdes, une antibiothérapie prophylactique peut être recommandée. Les principales complications rapportées sont une diarrhée (7 %), une exacerbation transitoire de la douleur (2-4 %), une hypotension transitoire (4 %), et rarement une ébriété [5]. Les résultats en termes d’efficacité sur la douleur sur la base d’une méta-analyse montrent un contrôle de la douleur dans 59 % des patients dans la pancréatite chronique et de 80 % dans le cancer pancréatique. Même en cas d’efficacité, la plupart des patients doivent poursuivre l’utilisation d’autres antalgiques [6].
Références :
- Wiersema MJ, Wiersema LM. Endosonography-guided celiac plexus neurolysis. Gastrointest Endosc. 1996; 44(6): 656-62.
- Levy MJ, Topazian MD, Wiersema MJ, Clain JE, Rajan E, Wang KK et al. Initial evaluation of the efficacy and safety of endoscopic ultrasound-guided direct ganglia neurolysis and block. Am J Gastroenterol. 2008; 103(1): 98-103.
- Sakamoto H, Kitano M, Kamata K, Komaki T, Imai H, Chikugo T et al. EUS-guided broad plexus neurolysis over the superior mesenteric artery using a 25-Gauge needle. Am J Gastroenterol. 2010; 105(12): 599-606.
- Bang JY, Sutton B, Hawes RH, Varadarajulu S. EUS-guided celiac ganglion radiofrequency ablation versus celiac plexus neurolysis for palliation of pain in pancreatic cancer: a randomized controlled trial (with videos). Gastrointest Endosc. 2019; 89(1): 58-66. e3.
- Luz L, Al-Haddad M, DeWitt J. EUS-guided celiac plexus interventions in pancreatic cancer pain: an update and controversies for the endosonographer. Endosc Ultrasound. 2014; 3(4): 213.
- Puli SR, Reddy JBK, Bechtold ML, Antillon MR, Brugge WR. EUS-guided celiac plexus neurolysis for pain due to chronic pancreatitis or pancreatic cancer pain: a meta-analysis and systematic review. Dig Dis Sci. 2009; 54(11): 330-7.