La Commission Juridique de la SFED a été sollicitée par un confrère de Loire-Atlantique pour avis sur l'exercice de l'endoscopie digestive haute par un Chirurgien dans son établissement.
Dans certains pays limitrophes de la France (Allemagne, Italie), les Chirurgiens pratiquent l'endoscopie. A l'heure de l'Europe, une réflexion de fond apparaissait indispensable.
Le premier aspect est celui de la formation en endoscopie.
Pour l'endoscopie de niveau 1, tous les Hépato-Gastro-Entérologues (HGE) passent par le Diplôme d'Etudes Spécialisées (DES) avec son nécessaire carnet de pratique d'endoscopies encadrées et ses enseignements théoriques ; la formation est validée par la Faculté de Médecine et supervisée par un coordonateur local et régional.
L'endoscopie thérapeutique (niveau 2) est soumise à un Diplôme Inter-Universitaire (DIU), qui doit être considéré comme obligatoire. La formation "sauvage" en dehors de la spécialité par des HGE est vivement déconseillée car elle ne peut déboucher sur aucune reconnaissance officielle, l'université ayant le monopole de la formation initiale.
Un Chirurgien ne peut donc se permettre de pratiquer l'endoscopie (et a fortiori thérapeutique) que s'il a validé l'ensemble de la formation.
Plan juridique et médico-légal.
La situation est complexe.
La notion d'exercice illégal d'une spécialité n'existe pas. Il ne peut y avoir de sanction judiciaire, qu'elle soit pénale ou civile, du seul fait de la pratique d'une endoscopie. Il semble difficile de s'opposer à la pratique d'une endoscopie par un Chirurgien sur la base d'un quelconque texte, le diplôme français de Docteur en Médecine étant à ce jour universel.
Par contre, en cas de complication, et plus particulièrement en cas de complication grave, le Chirurgien peut être incriminé, et ce à double titre : d'une part de son acte endoscopique si celui-ci s'avère critiquable ; d'autre part de sa compétence, dont il doit pouvoir apporter la preuve. C'est là qu'est la problématique, pouvant éventuellement déboucher sur une mise en cause pénale pour perte de chance et "mise en danger délibérée de la vie d'autrui".
Les Anesthésistes doivent savoir qu'ils sont pareillement exposés en acceptant d'endormir un patient pour un praticien qui n'a pas les compétences requises.
Plan réglementaire et assuranciel.
Chaque praticien est reconnu par la caisse d'assurance maladie pour un ensemble d'actes répertoriés propres à sa discipline ; de même qu'un HGE serait vite repéré s'il venait à coter une colectomie un Chirurgien le serait pour la cotation d'actes endoscopiques.
Le problème existe de manière aiguë pour la chirurgie endoscopique qui n'est pas reconnue et pour laquelle le recours à des cotations par assimilation est très controversé. La Sécurité Sociale pourrait refuser de rembourser les endoscopies réalisées par un Chirurgien.
De plus, l'assurance de responsabilité civile professionnelle du praticien pourrait éventuellement se récuser en cas de sinistre lié à une pratique non prévue dans le contrat et non spécifiquement signalée.
Au total, plusieurs démarches peuvent être suggérées.
-Au niveau de l'établissement des actions sont possibles, selon les contrats d'exercice. Elles doivent être étudiées avec les conseils.
-Saisir le Conseil de l'Ordre des Médecins pour non-compétence. Il peut y avoir une sanction sur le plan déontologique puisque c'est l'Ordre qui surveille les compétences nécessaires pour se déclarer spécialiste. La commission médicale d'établissement peut s'associer à cette démarche car l'établissement est impliqué par la mise à disposition des moyens nécessaires à la réalisation de l'endoscopie, et la perception de la redevance. L'Ordre est en première ligne : il doit se prononcer et prendre ses responsabilités, notamment au regard des conséquences médico-légales potentielles.
-Saisir les instances locales et régionales de l'Assurance Maladie.
Dans tous les cas et surtout de complication grave susceptible d'entraîner des conséquences pénales, médiatiquement préjudiciables pour la profession, il convient de bien mettre en avant les risques encourus non seulement par le Chirurgien mais aussi par l'Anesthésiste, par l'équipe soignante, par l'établissement où ont été effectués les actes litigieux et, enfin, indirectement, par toutes les autorités qui auraient permis, par négligence ou omission, la poursuite d'une activité contestable. |
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