Faible incidence d'adénocarcinome et de dysplasie de haut grade chez des patients avec oesophage de Barrett : étude de cohorte prospective

I. Martinek

L’incidence de survenue d'un adénocarcinome ou d'une dysplasie de haut grade sur une muqueuse de Barrett reste matière à débat, les estimations retrouvées dans la littérature allant de 0,2 % à 3 % par an. Le but de la surveillance endoscopique est de détecter ces lésions à un stade curable, surtout à un stade où le traitement endoscopique est encore possible afin d'éviter le risque chirurgical.

Cette équipe pragoise a réalisé une étude de cohorte prospective incluant des patients consécutifs répondant à une définition claire de l'oesophage de Barrett et bénéficiant d'un traitement standardisé anti sécrétoire.

Les patients répondant aux critères étaient inclus de façon consécutive. Un questionnaire (non validé) sur les symptômes et l'histoire familiale de reflux était rempli. Une endoscopie était réalisée annuellement. En cas de découverte de dysplasie de bas grade, l'examen été répété avec des biopsies trois à six mois plus tard.

Une chromoendoscopie avec bleu de méthylène ou virtuelle par NBI était pratiquée en routine. Les biopsies étaient réalisées en quadrant, tous les 15 à 20 mm et donnaient lieu à une double lecture en cas de dysplasie. Une recherche systématique de HP était réalisée.

135 patients ont été inclus et ont bénéficié de 623 endoscopies. La médiane de surveillance était de 5,2 années (2 à 13 ans). L'âge moyen de diagnostic du Barrett était de 55,5 ans.

Il n'y avait pas évidemment de dysplasie de haut grade ou d'adénocarcinome lors des endoscopies d'inclusion. Deux patients ont développé à la fois une dysplasie de haut grade et un adénocarcinome sur un oesophage de Barrett long. Le premier est survenu deux ans après l'endoscopie index et a été traité endoscopiquement. Le deuxième patient a présenté également une dysplasie de haut grade et adénocarcinome simultanément six ans après l'endoscopie initiale. Une dysplasie de bas grade avait été découverte quatre ans avant le diagnostic de haut grade. Le patient a été opéré ; curieusement les lésions n'ont pas été retrouvées sur la pièce opératoire.

L'incidence de la dysplasie de haut grade et de l'adénocarcinome était de 1 pour 350 patient-années, avec une incidence annuelle de 0,21 %. Pour les patients présentant un Barrett long l'incidence était de 1 pour 130 patient-années avec une incidence annuelle de 1,6 %. 1/5 des patients présentait une régression de l'oesophage de Barrett au fil des contrôles.

Les études consacrées aux risques de cancer sur oesophage de Barrett ont abouti à des estimations oscillant de 0,2 % à 3 % par an. La plupart des études récentes montrent comme celle-ci une incidence plus faible. Pour les auteurs une des explications pourrait être un meilleur design des études avec une définition plus précise de l'oesophage de Barrett, mais également un effet du traitement systématique par les IPP ou d’une fundoplication. Le modèle statistique retenu par les auteurs suggère la recommandation d'un contrôle endoscopique tous les deux ans en cas d'oesophage de Barrett long et tous les cinq ans en cas d'oesophage de Barrett court. L’intérêt de cette étude est limitée en raison de la longueur insuffisante du suivi par rapport à celle d’autres études.

Résultats à long terme de mucosectomie endoscopique de rattrapage chez des patients présentant une récidive locale après une chimio radiothérapie complète pour cancer de l'oesophage

T. Yano

Les échecs locaux après radio chimiothérapie complète des cancers oesophage demeurent un problème difficile. L'oesophagectomie est généralement retenue comme le traitement de rattrapage, avec de grandes difficultés techniques et une forte mortalité. Les patients présentant une tumeur résiduelle ou une récurrence locale de type T1 ou T2 N0 ont une survie à cinq ans dépassant 50 %. Le but de cette étude japonaise monocentrique a été d’évaluer la survie à long terme après une mucosectomie de rattrapage. Il s'agit d'une étude rétrospective.

Entre janvier 98 et mars 2004, 289 patients présentant un cancer épidermoïde de l'oesophage ont bénéficié d'une chimio radiothérapie complète (60 Gy avec 2 cycles de Cisplatyl-5 FU). Une réponse complète était définie par la disparition de la tumeur, de l'ulcération sur le site primitif et sur les biopsies. L'échec local était caractérisé soit par une récidive soit par des lésions résiduelles. Une echoendoscopie avec une sonde de 20 MHz permettait de classer les lésions et de retenir les critères pour la mucosectomie notamment l'absence d'adénopathies.

La mucosectomie de rattrapage se faisait par une technique de strip biopsy, avec un endoscope a double canal, la lésion était saisie et soulevée avec une pince, puis réséquée avec une anse passée dans l'autre canal. La résection se faisait en une pièce ou en piecemeal. Certains fragments résiduels pouvaient être détruits à l'argon.

Un contrôle endoscopique et un scanner était réalisé à 3, 6, et à 12 mois.

Sur 289 patients ayant reçu un traitement combiné complet, 181 ont eu une réponse complète et parmi ceux-ci 39 une récidive locale. 108 patients ont eu une réponse incomplète. 147 patients ont donc été considérés comme étant en échec local. 126 patients ont été contre-indiqués pour un traitement local (métastases, stade T>1).

En définitif, 21 patients ont bénéficié de la mucosectomie de rattrapage. Une résection en bloc a pu être réalisée dans 33% des cas. Aucune complication n'a été enregistrée. Avec une médiane de surveillance de 54 mois, aucune récidive n'a été détectée pour 10 patients. Une récidive locale a été détectée chez six patients. Deux d'entre eux ont bénéficié d’un nouveau traitement, une nouvelle séance de mucosectomie pour l'un, l'autre ayant bénéficié d'un traitement photo dynamique. Les autres patients avaient des métastases ganglionnaires.

En définitive la survie globale moyenne était de 46 mois et le taux de survie à trois et cinq ans après la mucosectomie de rattrapage était de 56,1% et de 49,1% respectivement.

De cette étude rétrospective les auteurs retiennent que la mucosectomie de rattrapage donne un résultat comparable à la chirurgie pour les tumeurs identifiées comme restants superficielles. La difficulté reste de prévoir la récidive ganglionnaire. L'echoendoscopie après chimio radiothérapie combinée peut-être aisée si le stade initial T est T1. Cependant si le stade initial est supérieur, la caractérisation des images est difficile, en raison de la fibrose qui survient au décours d'un traitement combiné. Enfin il existe d'autres possibilités de traitement de rattrapage notamment la photo thérapie dynamique qui est en cours d'évaluation par cette même équipe.

Evaluation d’une nouveau système d’agrafage endoluminal pour réduire le reflux gastro-oesophagien

E Sporn

Cette équipe du Missouri a étudié la faisabilité et l’efficacité sur la pression du sphincter inférieur de l’œsophage (SIE) d’un nouvel outil de « resserrement » endoscopique de la jonction oesogastrique par agrafage. L’objectif à terme est évidemment de traiter le reflux oesophagien chez l’homme. Le TOGa Restrictor est une agrafeuse mécanique développée dans le cadre d’une procédure plus complexe récemment publiée pour traiter l’obésité morbide par gastroplastie endoscopique. Cette chambre d’agrafage (qui permet d’aspirer la paroi oesophagienne sur 25 mm de long avec une ouverture de 4 mm entre les mâchoires) est descendue attachée à l’endoscope, avec un contrôle du positionnement par la distance aux arcades dentaires d’une part, et en rétrovision d’autre part. Cette étude est assez précise sur le plan méthodologique : elle concerne 10 cochons chez qui ont été i) enregistrés les aspects endoscopiques de la jonction oeso-gastique, ii) mesuré le pH sur 48h en utilisant une caspule Bravo®, iii) réalisée une manométrie pré et post opératoire, iv) réalisée une autopsie après traitement. L’agrafage semblant le plus efficace se situait dans la zone médiane du sphincter inférieur de l’œsophage manométrique, en regard de la petite courbure. L’analyse des critères (forcément objectifs..) d’efficacité chez les cochons montre une diminution de l’exposition acide (malgré l’absence de reflux pathologique pour l’ensemble des cochons testés avant l’intervention), une augmentation significative de la pression du SIE, et l’absence de complication cliniquement décelable ou à l’autopsie (absence de lésion des organes adjacents). Les agrafes étaient localisées dans la couche musculaire propre chez tous les cochons. La procédure se déroulait rapidement : durée médiane 15 minutes. Reste maintenant l’épreuve clinique dont on sait que jusqu’à présent elle a été fatale à presque toutes les techniques endoscopiques de traitement du reflux gastro-oesophagien.

Etude comparative, prospective et randomisée, de la mise en place d’une gastrostomie percutanée endoscopique par méthode directe versus système de bouton de 24 French.

A Horluchi

La gastrostomie percutanée endoscopique (GPE) est la méthode de référence pour la nutrition entérale à long terme.

Le but de cette étude japonaise a été de comparer la méthode de référence (GPE) à une méthode directe de mise en place d’un système « bouton pression « avec un kit spécial qui ressemble à celui utilisée par les radiologues mais utilisé sous contrôle endoscopique

D’octobre 2005 à janvier 2006, 140 patients ont été randomisés : 72 ont eu la méthode de référence, 68 le système bouton. Les paramètres étudiés ont été le taux d’infections péri-stomiales, la durée de la procédure et, à 180 jours le taux de remplacement du cathéter.

Ce kit est constitué par un mandrin « bouton pression » qui permet 1) de réaliser une gastropexie en 2 points,  2) d’introduire dans la cavité gastrique un fil guide sur lequel sera réalisée une dilatation du trajet percutané afin de faire coulisser une sonde de 24 French sous contrôle endoscopique.

Les résultats ont montré : 1) 2 groupes homogènes de patients. 2) moins d’infections péri-stomiales à 30 jours dans le groupe de la méthode directe (0% vs 6%, p=0,028) 3) un taux de succès et de durée de l’opération similaires (100% vs 100% et 10.5 min vs 9.6mn, p=0,48). 4) moins de remplacement de cathéter à 180 jours dans le groupe de la méthode directe (45% vs 75%, p=0,0019).

En conclusion, cette méthode d’approche directe percutanée sous contrôle endoscopique aurait pour avantages : 1)  de mettre en place d’emblée un cathéter à diamètre plus large permettant un débit des solutés de nutrition entérale plus adapté et une durée de vie du cathéter plus longue 2) de n’utiliser qu’un nasogastroscope pour contrôler le placement de la sonde 3) de diminuer les infections péristomiales 4) d’éviter le risque potentiel mais non formellement établi d’ensemencement lors du passage de la sonde de gastrostomie par la bouche en cas de tumeurs de l’oro-pharynx et de l’œsophage.

Faut il réaliser des biopsies duodénales systématiques ou des biopsies ciblées lors de la gastroscopie ?

AD Hopper

Les recommandations de la Société Britannique de Gastroentérologie (SBG) sont de réaliser des biopsies  duodénales devant des signes cliniques ¨ alarmes¨ : perte de poids, anémie et diarrhée. Cependant, dans la vraie vie, elles ne sont faites que dans 30 à 70% des cas. Aussi, pour simplifier, la recommandation ne serait-elle pas de réaliser des biopsies duodénales systémiques lors d’une gastroscopie afin de diagnostiquer une maladie coeliaque, une gardiase ou autres maladies de l’intestin grêle ? Tel était le but de cette étude anglaise comparative entre ces 2 attitudes : biopsies en cas de signes cliniques ou biopsies systématiques.

2 groupes ont été étudiés :

un groupe 1  rétrospectif de 5979 gastroscopies dont 1464 avec biopsies duodénales (24,5%). 1505 de ces 5979 patients avaient des signes cliniques d’alarme et 1161 de 1505 ont eu des biopsies (70%). Le nombre moyen de biopsie par patient a été de 2,84.

un groupe 2  prospectif de 2133 gastroscopies avec réalisation systématique de biopsies. En fait les biopsies n’ont été possibles que chez 2000 patients en raison de contre-indications diverses. Donc par rapport à la série rétrospective (groupe 1), le pourcentage de patients avec biopsies est passé de 24,5% à 93,8%. Sur les 2000 patients avec biopsies, 739 présentaient des signes d’alarme (groupe 2b) et  1261 n’en avaient pas (groupe 2a).

Les résultats ont montré 1) dans le groupe 1, une prévalence de la maladie coeliaque et de la gardiase respectivement de 1% (0,8-1,3)  et 0,08% (0,04 – 0,20) 2) dans le groupe 2, une prévalence de la maladie coeliaque de 3,6% (0,03 - 0,46) dans groupe 2a et 3,9% (3,1 - 4,8) dans le groupe 2b et celle de la gardiase de 0,15% (0,03-0,46) dans groupe 2a et 0,45% (0,02-0,87) dans le groupe 2b 3) dans le groupe 2, une réduction de 63% des biopsies si les recommandations de la  SBG sont respectées.

En conclusion, les biopsies systématiques augmentent significativement la prévalence du diagnostic de maladie coeliaque  et de gardiase mais le nombre de biopsies peut être réduits si elles ne sont réalisées que lors de signes cliniques ¨ alarmes¨  sans compromettre la détection le maladies de l’intestin grêle. Cela permettra de libérer du temps de travail et réduire le coût aux laboratoires d’anatomopathologie. Les auteurs insistent donc sur la nécessité de pratiquer systématiquement des biopsies duodénales mais seulement en cas de signes d’alarme : perte de poids, anémie et diarrhée.

Simulateur de 2ème génération pour la coloscopie : validation et expérience initiale

AD Koch

Contrairement à ce qui se passe pour l’aviation, peu de simulateurs sont développés pour l’entraînement à l’endoscopie digestive et aucun n’est finalement recommandé voire indispensable. Une équipe hollandaise de l’Université Erasmus a évalué le nouveau simulateur Olympus Endo TS-1, prototype de 2ème génération.

Les objectifs de cette première étude sur simulateur ont été : 1)  d’évaluer chez les opérateurs plusieurs paramètres tels que le temps pour atteindre le caecum, la force appliquée pour l’insertion du tube, la force appliquée à l’extrémité du tube, le mouvement de torsion du tube et la douleur du patient. Un score global était établi. 2) d’apprécier le réalisme de cette coloscopie simulée selon une échelle visuelle analogique (EVA de 0 à 10).

Les endoscopistes, recrutés volontairement, étaient soit novices (n=26) soit  experts (n=23), ces derniers ayant réalisés plus de 1000 coloscopies.

Les résultats ont montré un score médian de 973 pour les novices et, de 1212 pour les experts mais cette différence n’était pas significative (p=0,073). Par contre, les experts étaient plus rapides pour atteindre le cæcum (220 sec) que les novices (780 sec) (p<0,001) mais ils ont exercé une force d’insertion du tube un peu plus importante (11,8 N vs 11,6 N) mais non significativement différente (p=0,147). Le score maximum de douleur était atteint plus souvent  par les experts (86% vs 73%, p=0,018), le score EVA  était de 6 5/10 dans les 2 groupes.

Reste à démontrer le plus important : l’amélioration des critères qualité de la coloscopie à la suite d’une formation sur simulateur. Pour le futur, reste également à développer un logiciel de reconnaissance des aspects lésionnels.

Impact clinique négatif de l’entéroscope double ballon en cas de saignement digestif

Madisch A

La méthode d’endoscopie à ballonnets est une avancée diagnostique et surtout thérapeutique majeure de ces dernières années en pathologie de l’intestin grêle. En dehors de la question de la performance (pourcentage d’intestin grêle exploré) de l’examen lui-même, il existe une incertitude importante concernant l’efficacité thérapeutique (souvent le traitement des angiodysplasies). Le suivi au long cours des patients apportera cette information, et c’est ce sur quoi porte cette équipe allemande : 180 endoscopies utilisant l’entéroscope double-ballon Fujinon ont été réalisées chez 124 patients, avec une large majorité de saignement d’origine indéterminée (84 patients). Malheureusement, seulement 52 patients ont été suivis dans cette étude rétrospective, parmi lesquels 18 avaient eu un traitement au cours de l’entéroscopie (en général une coagulation au plasma argon d’angiodysplasies). Tout en étant conscient du biais important que représentent les 32/84 patients (38 %...) perdus de vue, il faut retenir que le taux de récidive du saignement était aussi élevé dans les groupes avec (6/30 = 20 %) et sans (4/22 = 18 %) diagnostic fait par l’entéroscopie double ballon. Les auteurs ne donnent pas de détail concernant les pathologies pour lesquelles le saignement a récidivé, mais cet article concernant une petite série, pose plusieurs questions : i) Existe-t-il une mauvaise sélection des patients à traiter qui explique ces résultats moyens ? ii) Le caractère incomplet de l’entéroscopie explique t’il que l’on manque certaines lésions distales conduisant à une récidive du saignement ? iii) Les auteurs n’abordent pas la question de l’efficacité du traitement par coagulateur argon des angiodysplasies, traitement peut-être trop superficiel expliquant une récidive de la lésion vasculaire à partir du vaisseau sous muqueux nourricier. En pratique, une grande série prospective ciblée exclusivement sur le traitement des angiodysplasies du grêle apporterait une réponse clinique très importante quant à la réelle efficacité de nos traitements endoscopiques.

La pose de prothèses après dilatation d’une sténose biliaire secondaire à une transplantation hépatique est-elle nécessaire ? Résultats d’une étude comparative prospective.

Kulaksiz H et al

Les sténoses anastomotiques biliaires représentent 40% des 4 à 20 % de complications biliaires post-transplantation hépatique (TH) et peuvent être traitées endoscopiquement par dilatation simple ou dilatation suivie de la pose de prothèses. Dans la cholangite sclérosante primitive, il a été montré que les prothèses n’étaient pas plus efficaces que la dilatation isolée. Les auteurs se sont posés la même question à propos des sténoses post-TH.

En 3 ans, parmi les 291 TH faites dans ce centre allemand, 32 patients ont présenté une sténose biliaire de l’anastomose ou de la portion hilaire ou sous-hilaire de la voie biliaire sus-anastomotique, ne dépassant pas 20 mm au dessus de la bifurcation. Les drains de Kehr, ou les anastomoses cholédocho-jéjunales étaient exclues de ce protocole prospectif ouvert non randomisé, comme initialement prévu.

Les 32 patients ont eu 182 cathétérismes endoscopiques pour diagnostiquer et traiter ces sténoses par dilatation seule (17 cas) ou dilatation plus prothèses (15 cas) ; dans 4 cas    (2 dans chaque groupe) la sténose n’a pu être franchie par le fil guide et une manœuvre de rendez vous a du être réalisée. Après une sphinctérotomie, la sténose était dilatée à 10 F par bougie de Soehendra  puis dans les séances successives, au ballonnet hydraulique jusqu’à 6 puis 8 mm. Quand des prothèses étaient posées, 2 ou 3 prothèses plastiques de 10 F étaient utilisées, 2 l’étant dans les cas de sténose hilaire. Ces prothèses étaient changées systématiquement à 4 semaines puis, après, tous les 2 mois, toujours avec une couverture antibiotique à large spectre.

Les taux de succès initiaux étaient de 100 % dans les 2 groupes, 1 inefficacité immédiate apparaissant néanmoins dans le groupe prothèse. Un succès clinique était obtenu chez 12 des 17 patients du groupe dilatation (70,6 %) et chez 11 des 15 patients du groupe prothèse (73,3 %), après 6,1 et 5,1 mois, respectivement. Du fait de résultats pas satisfaisants, 3 patients de chaque groupe ont changé de groupe : suppression des prothèses bouchées ou migrées ou, au contraire, pose de prothèses pour récidive précoce de la cholestase sans prothèse. Un échec complet était observé dans 2 cas du groupe dilatation seule et dans 3 cas du groupe prothèses.

On a observé 100 % de bons résultats dans les cas de sténose purement anastomotique, tandis que le succès clinique n’était obtenu que dans 50 % des cas des cas de sténose hilaire et dans seulement 17 % des cas de sténose plus complexe. Un patient dans chaque groupe est décédé dans les suites du fait d’un rejet ou d’une récidive de la maladie initiale. Il y a eu plus de complications dans le groupe prothèses que dans le groupe dilatation seule (13,6 % vs  4,3 %).

La véritable comparaison porte en fait sur 19 sténoses anastomotiques, les autres étant des cholangites sus-anastomotiques qui sont d’origine beaucoup plus complexe : ischémie, phénomènes immunologiques... Dans cette population de sténose pure, la dilatation apparaît aussi efficace que la pose de prothèses, mais il faut insister sur la très courte durée du suivi qui n’est dans cette étude que de 18 mois, la période thérapeutique étant inclue dans le suivi ! Donc, les conclusions tirées de cette étude ne sont pas suffisamment fondées, à mon avis, pour affirmer qu’on peut se passer de prothèses pour traiter ces sténoses simples, comme le font les auteurs. On ne peut donc pas conclure que la simple dilatation est aussi efficace que la pose de plusieurs prothèses comme l’ont déjà démontré plusieurs études auparavant. Par contre, comme l’ont déjà montré d’autres études sur la cholangite sclérosante primitive, il est fort possible que les sténoses allongées de la partie sus-anastomotique du donneur soient plus enclines à se compliquer pendant le traitement et pas mieux traitées par la pose de prothèses : les prothèses sont donc à utiliser avec parcimonie et sûrement pas en première intention dans ce cas de figure. On peut noter également que même en Allemagne, une étude randomisée à pu rencontrer des problèmes techniques (défaut de randomisation) qui ont abouti à sa transformation en étude prospective ouverte !

Diagnostic de la cholangite sclérosante primitive par cholangio-pancréatographie par résonance magnétique.

Weber C et al

Le but de cette étude pilotée par des radiologues était de comparer la valeur diagnostique de la cholangio-pancréatographie par résonance magnétique (CPRM) à celle de la cholangio-pancréatographie endoscopique et d’établir des critères diagnostiques en séquences pondérées en T2.

Les critères habituels, cliniques, biologiques et par ERCP, étaient utilisés pour caractériser les cholangites sclérosantes primitives (CSP). Toutes les cholangites secondaires étaient exclues. Il ne s’était pas écoulé plus de 23 jours, au maximum entre les 2 examens. La CPRM comprenait une séquence HASTE, une RARE et une TS-HASTE ; les critères retenus étaient au moins un des 3 suivants : alternance de sténoses et de dilatations avec irrégularités pariétales; pauvreté des canaux biliaires périphériques et aspects de dilatations sacculaires.

Un premier groupe comprenait 69 PSC confirmées qui ont été comparées à 26 affections d’autre origine sans aspect évocateur de PSC à la CPRE. Parmi les 95 patients, 7 ont présenté après CPRE une pancréatite dont 1 sévère, tandis qu’aucune complication n’était notée pour les CPRM (mais les contre-indications comme les pacemakers ou les claustrophobie étaient des critères d’exclusion) !

Des 69 cas de PSC, 10 ont été manqué par la CPRM (7 cas présentaient une raréfaction des branches biliaires seulement des 3 ème et 4 ème ordre les rendant invisibles, 2 patients ont été diagnostiqués comme cirrhose et un dernier comme cholangite sclérosante secondaire à la présence de calculs qui ont pu être retirés par CPRE !). Parmi les 26 cas contrôles, 6 ont été diagnostiqués comme CSP:  2 cholangiocarcinomes infiltrants, 2 cholangites, en fait, secondaires à une pancréatite chronique,1 maladie de Caroli et 1 cirrhose . La sensibilité, spécificité, VPP et VPN étaient respectivement de 86 %, 77 %, 91 % et 67 % pour l’examen en séquence RARE qui avait donc une efficacité diagnostique finale de 83 %. Il faut noter que ces valeurs sont plus mauvaises si on étudie la CPRM en séquences HASTE ou  TS-HASTE qui sont néanmoins utiles pour situer les lésions dans l’espace et pour étudier le parenchyme hépatique avoisinant ou pour certifier la présence de calculs. Les auteurs se satisfont de ces résultats qui s’améliorent avec le suivi pour atteindre une efficacité diagnostique de 88 % comme des études antérieures l’avaient déjà montré !

Si l’injection de gadolinium pourrait améliorer la détection d’anomalies pariétales biliaires extra- hépatiques, il est peu probable que la prise de contraste soit utile pour la détection des cholangio-carcinomes.

Au total si une CPRM montre des signes convaincants de PSC, ceci peut éviter une CPRE ; dans le cas contraire, surtout dans les formes débutantes, une CPRM négative n’a pas suffisamment de force diagnostique pour ne pas indiquer une CPRE, plus sensible malgré ses risques. Pour nos amis radiologues, il faut savoir insister sur la nécessité d’associer dans la CPRM, les séquences RARE, HASTE et TS- HASTE qui , toutes ont des intérêts particuliers.

Application par échoendoscopie d'une nouvelle sonde d'ablation par radio fréquence réfrigérée par gaz dans le foie et la rate de modèles animaux : une étude préliminaire

S. Carrara.

L'écho-endoscopie linéaire est devenue de plus en plus opératoire au fil des années. Après avoir récemment montré l'application potentielle d'une sonde hybride avec cryothermie dans le pancréas d'un modèle porcin cette équipe italienne a testé une nouvelle sonde hybride combinant la cryothermie et la radiofréquence. Le refroidissement par un gaz cryogénique pourrait avoir l'intérêt de permettre l'utilisation d'une puissance moindre pour la radio fréquence réduisant les effets collatéraux tout en conservant les effets propres de la cryothermie. Il s'agit d'une étude de faisabilité dans le foie et la rate de porc.

19 cochons ont été employés pour l’étude, les procédures étant réalisées sous anesthésie générale. La sonde était passée dans le canal opérateur d'un écho-endoscopie linéaire (3,2 mm). La ponction du foie ou de la rate été réalisée par voie transgastrique. La sonde de radio fréquence était refroidie par du CO2. Les temps d'application étaient répartis de 120 à 900 secondes. La lésion était mesurée immédiatement après l'ablation (T0) ou à quatre semaines avant l'euthanasie par écho-endoscopie (T1), puis sur la pièce opératoire (T2).

La sonde est apparue facile à manipuler et à passer par le canal opérateur de l'echoendoscope. Pendant la procédure apparaissait une aire elliptique hyperéchogène autour de l'extrémité distale de la sonde, entourée d'une bordure hypoéchogène correspondant à l'œdème. L'appréciation de l'ablation immédiatement après la procédure (T0) était perturbée par des artefacts échographiques (des bulles d'air), en revanche l'aire de nécrose était plus précise au contrôle T1. L'étude anatomopathologique T2 a confirmé l'apparition d'une zone de nécrose bien délimitée.

La corrélation entre le volume de destruction et le temps d'application montrait une tendance positive au niveau du foie, alors qu'elle atteignait la significativité au niveau de la rate. D'une façon générale les auteurs notaient une surestimation du volume de la lésion en T1 par rapport au contrôle T2 anatomopathologique.

Il n'y a pas eu de complications, ni infection ni saignement.

Les auteurs démontrent donc dans cette étude préliminaire la faisabilité, l'efficacité et la sécurité de l'utilisation de cette sonde hybride de radio fréquence et de cryothermie.

La destruction de tissu hépatique ou splénique paraît donc possible. Des problèmes émergent notamment la surestimation de la taille de l'ablation lors de l'application.

Quelles pourraient être les applications en pratique de cette sonde ? Au niveau du foie (gauche) il pourrait s'agir de la destruction de tumeur localisée. En ce qui concerne la rate, des traitements conservateurs pourraient être envisagés de type splénectomie partielle par exemple en cas de traumatisme, d'hypersplénisme chez des cirrhotiques, dans la maladie de Gaucher ou de tumeur bénigne.

B Richard-Molard, JP Arpurt, R Laugier, JC Saurin, T Ponchon, SFED