Le système PLICATOR avec mise en place d’une double plicature sur toute l’épaisseur de la jonction  oesogastrique améliore l’oesophagite, réduit les doses d’IPP et l’exposition acide sur l’œsophage.

D Von Renteln

Depuis une dizaine d’années, plusieurs procédures endoscopiques de traitement du reflux gastrooesophagien (RGO) ont été proposées. Elles reposaient entre autres sur la technique de radiofréquence (Stretta) ou sur l’implantation de polymères (Gatekeeper, Enteryx) au niveau du cardia. Ces techniques ont été abandonnées par manque d’efficacité ou du fait d’effets secondaires sévères. La première génération  de suture endoscopique (Endocinch) a montré son efficacité sur le RGO mais avec une durabilité trop limitée du fait d’une fundoplicature insuffisante. Cependant, ce principe technique a conduit à développer une technique de fundoplicature transmurale antérieure durable (Plicator)  Cette dernière procédure a montré son efficacité sur un essai prospectif, randomisé en 2006. Cependant, la plicature unique peut se révéler insuffisante.

Le but  de cette étude allemande a été d’évaluer l’efficacité du système PLICATOR avec mise en place d’une double plicature sur toute l’épaisseur de la jonction  oesogastrique.

De octobre 2005 à avril 2006, 37 patients (13 femmes, 24 hommes; age moyen 50 ans) avec RGO persistant ont été traités par cette procédure. Les critères  habituels d’exclusion ont été : hernie hiatale > 3 cm, oesophagite stade IV, œsophage de Barrett, troubles moteurs oesophagiens. Le critère  principal d’efficacité a été l’amélioration d’au moins 50% du score de qualité de vie du RGO (GERD-HRQL). Les critères secondaires ont inclus : la consommation IPP, l’étude PH-métrique, le grade de l’oesophagite, le score de régurgitations et de brûlures.

Les résultats ont montré que le temps moyen de la procédure a été de 20 min et qu’à 6 mois: 1) 68% des patients ont eu un score amélioré de qualité de vie,  2) 59% des patients ont stoppé les IPP et 24% ont réduit de moitié leur utilisation, 3) qu’en pH-métrie, le % de temps passé à pH< 4 a chuté de 36% et 28% des patients ont eu une normalisation du pH,  4) l’endoscopie de contrôle a révélé sur 35/36 patients la persistance du système de suture, 6) il n’a pas été observé d’effets secondaires sérieux nécessitant une intervention chirurgicale.

Est on arrivé à une procédure endoscopique minimale invasive fiable pour le traitement du RGO ? L’avenir nous le dira et en particulier les études randomisées contre procédure placebo. L’expérience avec les autres techniques nous rend prudent, les premières études étant toujours les meilleures.

Coagulation préventive des vaisseaux lors de la dissection sousmuqueuse

Takizawa K

La dissection sous muqueuse est une technique complexe et débutante en France alors que son utilisation, en particulier dans le cancer de l’estomac superficiel, est  routinière au Japon. En témoigne ce papier d’une équipe de Tokyo qui s’est intéressé au saignement retardé dans une série de 1083 cancers superficiels chez 968 patients (2 centres, un à Tokyo et un à Shizuoka). Les dissections étaient réalisées avec l’I-T knife, et pour 340 procédures, un traitement préventif par coagulation était réalisé sur tous les vaisseaux visibles au niveau du site de résection, en utilisant une pince hémostatique en mode coagulation douce (80 Watts, ICC 200, Erbe). L’objectif était de détecter les facteurs modifiant le risque de saignement retardé ? Celui-ci est survenu chez 63/968 (6.5%) des patients, dans les ¾ des cas pendant les 24 premières heures après le traitement (et jusqu’à 15 jours après dans certains cas). Tous ces saignements ont été résolutifs après traitement endoscopique, sans chirurgie, et ont nécessité dans un cas seulement une transfusion. En analyse univariée comme en multivariée, les 2 facteurs indépendants liés à une diminution du saignement étaient la localisation au 1/3 supérieur de l’estomac versus la partie médiane ou inférieure (2.1% vs 6.8% en cas de localisation médiane ou inférieure), et la réalisation d’un traitement préventif de saignement (3.1% versus 7.1% en l’absence de prévention). Les autres facteurs (et de façon surprenante en particulier l’utilisation d’anticoagulants et d’anti-aggrégants) n’étaient pas associés à un risque augmenté ou diminué de saignement retardé. Cette étude est rétrospective, ce qui limite la portée de ce message de prévention, mais parait cependant très précise. Ce type d’approche préventive du saignement est importante et mériterait de faire l’objet d’un travail prospectif éventuellement randomisé, dans différentes indications dont l’ampullectomie endoscopique dont le taux de saignement retardé est particulièrement élevé, de 10 à 15 % dans la littérature.

Atrophie villositaire en plaques : quelle stratégie de biopsies ?

Hopper AD

La question du diagnostic histologique de la maladie coeliaque est récurrente, à savoir : est-ce que les biopsies duodénales permettent de détecter tous les cas de maladie coeliaque ? Ces auteurs anglais de Sheffield reprennent cette hypothèse du risque de biopsies négatives dans le cas d’une distribution non homogène (en plaques, ou « patchy ») de l’atrophie villositaire chez certaines personnes atteintes. Le critère de recrutement de l’étude était la présence d’anticorps anti-endomysium ou transglutaminase positif de type IgA. Le protocole de biopsies était systématiquement : 1 biopsie bulbaire, 4 biopsies en quadrant du duodénum proximal et du duodénum distal soit 9 biopsies en tout. Une cohorte de 56 patients consécutifs chez qui une maladie coeliaque venait d’être découverte sérologiquement étaient inclus : 53 (94.6 %) présentaient une atrophie villositaire sur au moins une des 9 biopsies. Chez 10 patients (18.9%) l’atrophie n’était pas présente sur toutes les biopsies (maladie «en plaques»). La biopsie bulbaire détectait une atrophie chez 95% des cas avec atrophie, et semble donc incontournable dans la stratégie. Les auteurs montrent que réaliser 5 biopsies (1 bulbaire, 2 duodénales proximales, 2 duodénales distales permet de déterminer dans chaque cas le degré le plus sévère d’atrophie selon la classification de Marsh, bien que ce critère de degré d’atrophie n’ait pas de conséquence pratique actuellement. De façon intéressante, les endoscopies étaient toutes réalisées par le même opérateur et la présence de signes endoscopiques de maladie coeliaque n’étaient notés que dans 74% des cas, alors que quasiment tous les patients présentaient des symptômes (seulement 4 patients (7%) sans symptôme étaient dépistés en contexte familial de maladie coeliaque). Ce travail suggère donc que la stratégie d’obtention de biopsies reste primordiale dans le diagnostic de maladie coeliaque (sensibilité insuffisante de l’endoscopie, bien que les critères diagnostiques n’aient pas été étudiés de façon systématique), que la réalisation d’une biopsie bulbaire est nécessaire, que la réalisation de 5 biopsies en différents sites est importante si l’on veut connaître le degré maximal d’atrophie.

Arrêt prématuré d’une étude multicentrique randomisée comparant chirurgie et prothèse en cas de cancer stade IV du côlon gauche

Van Hooft

Un groupe hollandais de praticiens issus de plusieurs centres a été constitué pour évaluer les prothèses coliques. Ils ont débuté une étude randomisée prothèse colique (Wallflex, Boston Scientific) versus chirurgie en cas de cancer non résécable localisé au côlon gauche, induisant un risque d’obstruction imminente. Alors que 170 patients étaient prévus, les inclusions ont été arrêtées après 21 patients en raison d’un taux très élevé de complications dans le groupe prothèse. L’insertion d’une prothèse colique a été tentée chez 10 patients. Il y a eu un échec de pose. Dans 2 cas, il y a eu une perforation au 12ème jour après la pose, par érosion de la muqueuse au pôle proximal de la prothèse. Une perforation a aussi été observée chez 4 autres patients dont 2 étaient sous chimiothérapie: 2 à la hauteur de la tumeur, 1 sur la moitié proximale de la prothèse et une du fait d’une hyperpression dans le côlon proximal. Il faut y rajouter 2 cas d’obstruction de prothèse et un cas de migration. Au contraire, le groupe chirurgie a eu peu de complications. Les auteurs ont logiquement arrêté prématurément l’étude et se sont interrogés sur les causes de cette morbidité très élevée dans le groupe prothèse, sans cependant apporter des explications décisives. En fait cette prothèse a théoriquement des avantages par rapport aux précédentes: plus souple, extrémités moins agressives. Et il était donc difficile de comprendre. Les facteurs évoqués ont été le diamètre important de la prothèse (30mm), le fait que ces extrémités moins agressives pouvaient quand même progressivement éroder la muqueuse (d’où le délai de perforation), la localisation du cancer dans une zone colique tortueuse, la chimiothérapie. Les auteurs ne peuvent que recommander d’être modéré et prudent dans l’emploi des prothèses surtout si les patients sont opérables et doivent avoir une chimiothérapie.

Drainage rectal par un système aspiratif mis en place par voie  endoscopique transanale : une thérapie optimisée pour les fistules rectales extra péritoneales

A Glitsch

Les fistules anastomotiques post chirurgie rectale ou rectosigmoidienne représentent un challenge pour les chirurgiens digestifs. Elles surviennent essentiellement après anastomose basse (< 6cm de la ligne ano-cutanée) et sont favorisées par la radiothérapie néoadjuvante et/ou la chimiothérapie. Elles se rencontrent dans 6 à 12% des cas. La classification (Eckman et al, Int J Colorectal Dis 2004), en peu grave ou grave, avec ou sans syndrome septique conditionne le traitement. En l’absence de syndrome septique, plusieurs approches thérapeutiques sont possibles : ileostomie secondaire de dérivation, drainage guidé par scanner de l’abcès, lavage endoscopique intermittent, ou lavage continu par cathéter en place. Dans tous les cas, la réalisation d’une endoscopie basse est recommandée pour faire le diagnostic et évaluer la taille de la cavité fistuleuse, l’aspect de la fistule  et l’état du colon adjacent.

Le but de cette étude allemande, monocentrique, prospective a été d’évaluer un nouveau système de drainage aspiratif mis en place par voie endoscopique transanale (système Endo-VAC)

De janvier 2002 à mars 2007, 420 patients ont bénéficié d’une chirurgie rectale ou rectosigmoidienne avec anastomose basse. 35 patients ont développé une fistule grave: 18 patients avec syndrome septique ont été traité d’emblée par chirurgie, tandis que les 17 autres patients (14 hommes, 3 femmes, age moyen 61 ans) ont été traité par endoscopie avec le système Endo-Vac. Par voie endoscopique, la procédure technique a consisté à : 1°) évaluer la taille de la cavité fistuleuse, 2°) réaliser un débridement, 3°) placer une éponge en nylon avec pores ouverts, fixé à un ¨cathéter aspirateur¨ (250€ / 10 éponges). Cette procédure a été renouvelée tous les 2 jours, suivi d’un lavage de la cavité avec une solution saline et d’une injection intramurale de tissu colle en cas de cavité résiduelle.

Les résultats ont montré : 1)  un succès thérapeutique chez 16/17 patients, 2) un délai entre la chirurgie initiale et le début du traitement de 15 jours, 3) une cavité fistuleuse de 2cm x 2cm jusqu'à 10 cm x13 cm. 4) un temps de drainage de 21,4 jours, avec une moyenne de 5,4 éponges et 10,7 endoscopies par patient, 5) un  temps de fermeture de 53,1jours. Ce dernier paramètre  a été directement dépendant de la taille de la cavité (p<0,015), de l’age du patient (p<0,036) et de la situation basse de l’anastomose (< 6cm), mais par contre indépendant d’une iléostomie de protection. Chez 15 patients un traitement complémentaire par injection intramurale de tissu colle a été réalisé.

En conclusion, cette nouvelle procédure endoscopique est intéressante et pourrait être proposée lors des staffs médico-chirurgicaux  pour le traitement des fistules anastomotiques  extrapéritonéales sans sepsis. Elle est bien tolérée, efficace, assez simple et permet dans la plupart des cas d’éviter une chirurgie secondaire telle qu’une ileostomie ou une colostomie.

Mauvais pronostic des cholangites sclérosantes progressives se développant après un choc septique

H.Kulaksiz

La cholangite sclérosante progressive est une entité de description récente, caractérisée par une inflammation, une oblitération et une fibrose des voies biliaires intra- et extra-hépatiques ressemblant à la cholangite sclérosante primitive mais se développant après des chocs septiques chez des patients exempts de pathologie biliaire auparavant. Ce syndrome représente une forme d’atteinte des voies biliaires intra-hépatiques telle qu’on peut la trouver après une ligature artérielle hépatique, une injection de floxuridine ou une obstruction de l’artère hépatique du greffon lors d’une transplantation.

Tous les 29 patients (21 hommes et 8 femmes) de cette série allemande ont présenté un choc septique défini par la nécessité d’utiliser des amines pressives, une ventilation assistée, une alimentation parentérale et des antibiotiques. L’origine du choc et de l’admission en réanimation a été une chirurgie cardiaque (n=9), une brûlure étendue, un accident de la voie publique et une infection bactérienne (n=5 ; respectivement), 3 opérations pour anévrysme aortique et 2 complications de sigmoïdectomie. Au moment de l’admission en réanimation, il n’y avait pas eu de modification notable des bilans hépatiques.

Le diagnostic a été posé à distance lors des premières manifestations cliniques de la maladie cholestatique, soit après 1 à 7 mois ; mais le début de la choléstase se situait entre 1 et 4 semaines après le choc initial. Pour poser ce diagnostic, toutes les maladies hépatiques et biliaires choléstatiques ont été éliminées, la sténose de l’artère hépatique ou de la veine porte ont été infirmées par le doppler couleur pulsé. De plus 18 patients ont eu une biopsie hépatique pour éliminer d’autres diagnostics possibles.

Le cathétérisme des voies biliaires a permis d’affirmer les modifications des voies biliaires intra et extra- hépatiques et de réaliser un traitement par sphinctérotomie endoscopique dans 20 cas avec retrait de matériel endo-canalaire, à type de calculs noirs de bilirubinate, avec pose de prothèses transitoires ou dilatations de sténoses dans 5 cas. Des antibiotiques étaient systématiquement injectés dans les voies biliaires et une antibiothérapie associée par voie orale ou veineuse, tandis que 16 patients étaient traités par de l’acide ursodésoxycholique (AUDC).

Aucun des patients n’avait eu de cholécystectomie avant le choc, 3 avaient des calculs vésiculaires et ont développé une cholécystite associée à une choléstase qui ne s’est pas améliorée après la cholécystectomie. La cholestase clinique a été marquée par une ascension de la bilirubine très brutale et rapidement après le choc (entre la première et la deuxième semaine), suivie d’un plateau de bilirubine sanguine aux alentours de 100 microMol/ L. Le geste endoscopique a toujours amélioré la cholestase, mais de façon transitoire seulement.

Le suivi s’est effectué sur 13 ans durant lesquels 19 des 29 patients sont morts, dont 10 d’insuffisance hépatique, 4 de défaillance multiviscérale, 3 d’insuffisance cardiaque, 1 d’ischémie cérébrale et 1 après transplantation hépatique (TH). Trois patients ont eu une TH. La survie actuarielle selon Kaplan-Meier sans TH était de 55% à 1 an et de 14% à 5 ans.

Une des caractéristiques de cette entité est la rapidité de survenue de la cirrhose avec ses complications propres à type de varices oesophagiennes due à l’hypertension portale et de l’insuffisance hépatique. En comparaison avec la cholangite sclérosante primitive, la cholangite secondaire est encore plus agressive (13 mois de survie avant TH comparés à 72 mois pour la cholangite primitive). L’effet des traitements endoscopiques n’est pas certain, ceux qui n’en ont pas eu n’ayant pas une survie différente de ceux qui en ont eu (mais les lésions étaient moins importantes dans le premier groupe). De même, l’AUDC ne semble pas avoir eu d’effet net sur l’évolution de cette maladie.

Au plan physiopathologique, l’hypothèse la moins improbable est celle d’une ischémie des voies biliaires pendant le choc et son traitement, mais on comprend mal pourquoi dans l’ischémie hépatique, les lésions sont réversibles et pourquoi elles ne le seraient pas dans l’ischémie biliaire ! Toutes les autres hypothèses ne sont pas, bien sûr écartées.

Au total une entité clinique rare, très évolutive et particulièrement rebelle à tout traitement !

Dilatation au ballonnet de grand diamètre après sphinctérotomie endoscopique pour l’extraction de calculs biliaires difficiles

S. Misra

L’extraction de calculs de la voie biliaire principale peut s’avérer difficile en cas de calculs très larges ou en cas de rétrécissement du bas de la voie biliaire. La simple ouverture du sphincter par des dérivés nitrés n’est pas suffisante pour aider significativement et les dilatations isolées au ballonnet sont associées à des risques accrus de pancréatite aiguë.

Parmi 837 patients ayant eu, dans ce centre indien, une sphinctérotomie, 50 avaient des calculs impossibles à retirer malgré l’utilisation de sondes à panier de Dormia (13 hommes, 37 femmes). Une dilatation au ballonnet CRE (Boston Scientific) de diamètre 15 à 20 mm était effectuée chez ces patients répartis en 3 groupes : groupe1 : calculs de diamètre supérieur à 15 mm, groupe 2 : rétrécissement du bas cholédoque et groupe 3 : association des 2 conditions précédentes. Les ballonnets étaient gonflés à pression maximale et gardés gonflés 45 secondes après que l’empreinte du sphincter ait disparu du ballon ; si les calculs ne sortaient pas avec une Dormia, une lithotritie mécanique était tentée et le patient confié au chirurgien en cas d’échec final.

Des calculs de plus de 15 mm étaient présents chez 17 patients : 8 sont sortis spontanément après la dilatation. On a noté 2 pancréatites peu sévères, une suffusion hémorragique transitoire au niveau de la papille chez 10 patients, 1 maelena qui s’est spontanément arrêté le lendemain et une hémorragie au troisième jour qui a nécessité un traitement chirurgical.

Dans le groupe 2, les calculs mesuraient moins de 15 mm et la dilatation a été effectuée avec des ballonnets de 15 à 18 mm : aucune complication majeure n’a été observée ; ont été notées 4 suffusions hémorragiques et aucun cas de pancréatite. Dans le dernier groupe, seules des complications mineures ont été notées.

Au total, un seul patient a eu une chirurgie de nécessité pour hémorragie ; il n’y a pas eu de pancréatites graves, pas de perforations et un recours à la lithotritie mécanique dans seulement 10% des cas. ! Plusieurs publications (surtout japonaises et indiennes) ont concerné cette technique associant sphinctérotomie classique et large dilatation au ballonnet. Cette association semble moins agressive que la simple dilatation sans coupe. En effet le pourcentage de réactions pancréatiques dans cette association technique ne semble pas supérieur à celui de la simple sphinctérotomie. Il n’y a pas de parallélisme entre la taille des ballons et la survenue de pancréatites.

Le commentaire général est que l’utilisation d’une lithotritie mécanique ou même mieux, endocanalaire , électro-hydraulique n’est pas la première approche pour ces auteurs et que la comparaison ne peut donc être faite avec notre approche occidentale de ce même type de pathologie. A l’évidence, au moins en Inde, le fait d’éviter d’utiliser une sonde de lithotritie mécanique est un net avantage, ce qui n’est pas le cas partout !

Pour autant, il faut garder à l’esprit que l’association d’une sphinctérotomie conventionnelle et d’un agrandissement par des larges ballons semble une option simple, rapide, sans grand danger et donc potentiellement utile.

Sécurité de l'echoponction à l'aiguille fine : une étude prospective

Al-Haddad

L'echoponction à l'aiguille fine est une technique de prélèvements mini invasive, développée dans de multiples pathologies, afin d'obtenir des prélèvements pariétaux digestifs ou extra-pariétaux. Cette étude prospective a cherché à en évaluer le risque immédiat et à distance (<30 jours).

Les patients devant bénéficier d'une échoponction à l'aiguille fine dans ce centre de la Mayo Clinic en Floride ont été inclus pendant un an.L’examen était réalisé sous sédation consciente ou sous anesthésie au Propofol. En cas de cytoponction de tumeur kystique, une antibioprophylaxie par quinolone était prescrite. Les complications étaient définies par la survenue de symptômes nécessitant l'appel d'un médecin. Le contrôle réalisé à 30 jours se faisait par téléphone.

483 patients ont bénéficié d'une échoponction à l'aiguille fine entre mars 2005 et mars 2006. 414 ont pu être inclus. 7 patients ont développé des complications (1,4%). Il s’agissait uniquement de complications immédiates : douleurs abdominales sévère chez 2 patients, un méléna ne justifiant pas de transfusion chez un patient. une douleur thoracique chez un patient (contrôle cardiologique négatif). Un patient a eu une fièvre transitoire sans signes infectieux objectifs.

Cette étude prospective et monocentrique suggère donc et confirme que l'échoponction à l'aiguille fine est une méthode sûre.

La grande difficulté méthodologique est de définir ce qu’est une complication. Le taux habituellement rapporté dans la littérature oscille de 0,5 à 2,9 %. Il faut noter dans cette étude, l'absence de pancréatite, et d'infection après ponction probablement grâce à l'antibioprophylaxie. Il n'y a pas eu non plus d'infection après ponction transrectale, malgré l'absence d'antibioprophylaxie dans cette indication.

Diagnostic des tumeurs pseudo papillaires du pancréas par échoponction à l'aiguille fine : une étude multicentrique

N. Jani

Les tumeurs pseudo papillaires du pancréas (TPP) représentent 1 à 2% des tumeurs pancréatiques exocrines. Elles surviennent essentiellement chez les jeunes femmes et peuvent siéger n'importe où sur le pancréas. Elles sont le plus souvent découvertes de façon fortuite. Le traitement recommandé est chirurgical en raison de leur potentiel malin. Ce travail rapporte une expérience multicentrique de diagnostic préopératoire des TPP par échoponction à l'aiguille fine.

Il s'agit d'une étude rétrospective sur six ans rassemblant tous les patients ayant eu une cytoponction sous écho-endoscopie préalablement à la chirurgie, dans cinq centres américains. Les ponctions étaient réalisées avec des aiguilles de 22 ou 25 gauges, avec en moyenne trois passages.

28 patients ont été inclus. Chez 14, la tumeur a été découverte de façon fortuite. Les tumeurs avaient été bien décrites en écho-endoscopie dans 25 cas: hypoéchogènes, présentant un aspect solide (50%), mixte (39%) ou kystique (11%). À noter la présence de calcification interne ou en périphérie dans 5 cas. La cytoponction a permis un diagnostic dans 21 cas sur 28, fondé sur le cytodiagnostic et l' immunohistochimie, soit une rentabilité de 75%. Cinq tumeurs solides ont été incorrectement classées, deux tumeurs kystiques étaient acellulaires.

Compte tenu du potentiel malin et de l'indication chirurgicale des TPP, le diagnostic pré opératoire par cytoponction à l'aiguille fine est d'un intérêt évident. Les données immunohistochimiques sont essentielles pour faire le diagnostic différentiel avec des tumeurs neuroendocrines (TNE) avec lesquelles on pourrait les confondre, surtout si celles-ci sont non secrétantes. La fixation de la vimentine et de CD 10 semble spécifique des tumeurs pseudo papillaires. Plus récemment l'importance de la bêta-catenine a été rapportée.

JP Arpurt, R Laugier, JC Saurin, B Richard-Molard, B Vedrenne, T Ponchon, SFED