Société Française d'Endoscopie Digestive - Commentaires d'articles parus dans le numéro de mars 2007 d'Endoscopy

Commentaires d'articles parus dans le numéro de mars 2007 d'Endoscopy

L'endoscopie avec magnification en haute résolution peut identifier de façon fiable la muqueuse gastrique normale, une gastrite HP positive, et une atrophie gastrique.
Anagnostopoulos K et al.
Endoscopie avec magnification pour le diagnostic du reflux non érosif : proposition d'un système de critères diagnostiques et analyse critique de la variabilité inter-observateurs.
Edebo A et al.
Deux études publiées dans ce numéro sont consacrées à l'endoscopie avec magnification en haute résolution (MHR) avec une méthodologie comparable, utilisant des images digitalisées, avec une analyse de la concordance inter observateurs, mais avec des puissances différentes, la première concernant le corps de l'estomac, la deuxième l'oesophage.
L'endoscopie standard ne permet pas un diagnostic fiable de gastrite HP positive ou d'une atrophie gastrique, les biopsies restant indispensables, avec des faux négatifs. Il est cependant important de dépister ces anomalies précancéreuses.
L'équipe de l'hôpital de Nottingham a évalué la pertinence de la MHR pour le diagnostic d'une muqueuse gastrique normale, d'une gastrite atrophique et d'une gastrite avec contamination par Helicobacter Pylori (HP). Il s'agissait d'une étude prospective incluant 95 patients dyspeptiques consécutifs mais sans groupe contrôle. L'endoscope utilisé était un vidéoendoscope avec une magnification d'un facteur 115, utilisé avec un cap de 2 mm. L'estomac a été préparé par de l'acétylcystéine pour enlever le mucus.
Quatre types d'image ont été définis, le type 1 : un réseau capillaire en nid d'abeille avec un arrangement régulier des veinules de drainage et des puits glandulaires, le type 2 : disparition des veinules de drainage, le type 3: disparition du réseau capillaire en nid d'abeille mais persistance de puits glandulaires élargis, et le type 4:disparition du réseau capillaire, des puits glandulaires et un réseau de veinules irrégulier.
Les aspects en MHR étaient comparés aux résultats des biopsies effectuées au niveau du corps de l'estomac, la recherche de HP se faisant par histologie et par CLO test. Pour le type 1, la concordance avec une muqueuse gastrique normale avait une spécificité de 92,7 et une sensibilité de 100 %, une VPP de 100 %.
Le type 2 et le type 3 avaient une sensibilité de 100 % et une spécificité de 92,7 %, une VPP de 83,9% pour une infection à HP. En ce qui concerne le type 4, la spécificité était de 96 %, la sensibilité de 90 %, la valeur prédictive positive d'une atrophie gastrique de 85,7 %. Dans ce groupe 4, 72,2 % présentaient en outre une infection à HP. La concordance inter et intra observateurs était considérée comme excellente (valeur de kappa moyenne de 0,864).
Les auteurs concluent à la bonne performance de la MHR pour identifier une muqueuse gastrique normale, une gastrite atrophique et une gastrite associée à une contamination par HP avec une bonne reproductibilité de la méthode. Si leurs résultats étaient confirmés et validés par d'autres équipes, cela permettrait d'améliorer la détection de conditions précancéreuses, en diminuant le nombre de biopsies faussement négatives.
L'équipe de l'hôpital de Gothenburg en Suède a coordonné un travail avec une équipe australienne et une équipe néerlandaise, dont le but était de définir des critères diagnostiques endoscopiques par MHR du reflux non érosif (NERD). Une évaluation de la concordance inter observateurs sur des images digitalisées et distribuées par Internet faisait partie du travail. L'endoscope utilisé était un appareil permettant une magnification d'un facteur 35.
Méthodes : 11 patients présentant un reflux gastro-œsophagien sans œsophagite et 10 patients sains ont été inclus dans l'étude. Les patients bénéficiaient d'une pHmétrie de 24 heures. L'œsophage était préparé par de l'acétylcystéine et une coloration au Lugol.
Sept critères endoscopiques ont été définis comme potentiellement significatifs d'une atteinte muqueuse non érosive liée au reflux gastro-œsophagien : indentation triangulaire au niveau de la jonction, rupture muqueuse au sommet des indentations, aspect de vaisseau branché, vaisseaux en palissade, jonction festonnée etc.
Résultats: La sensibilité et la spécificité de ces critères se sont révélées faibles. De plus la concordance inter observateurs était mauvaise. Il est possible que la qualité technique des images et de leur envoi par Internet aient pu influencer négativement les résultats.
En conclusion, un travail prometteur sur l'analyse virtuelle de la muqueuse du corps de l'estomac, par la MHR, mais qui nécessite une confirmation par des études plus larges avant que la technique soit préconisée en routine notamment pour le dépistage de conditions précancéreuses. En revanche, la définition et la validation de critères endoscopiques par MHR du NERD restent à établir.

Narrow Band Imaging pour le diagnostic de la dysplasie sur rectocolite hémorragique.
Dekker E et al.
Le problème de la détection des lésions néoplasiques colorectales dans les maladies inflammatoires de l’intestin, et en particulier dans le cas d’une pancolite, est épineux pour les endoscopistes car le protocole recommandé de 4 biopsies tous les 10 cm est long et fastidieux. L’article de Dekker et coll. (Amsterdam Medical Center) s’intéresse au potentiel de l’examen par NBI, en utilisant un endoscope CF-Q240 NBI de première génération, pour simplifier la détection des néoplasies. 42 patients présentant une pancolite (rectocolite hémorragique) avec au moins 8 ans de suivi, ont eu successivement et à 3 semaines d’intervalle 2 endoscopies en lumière normale et en utilisant le NBI (en descendant toute la coloscopie en mode NBI, sans utiliser la lumière normale, dans ce dernier cas). Les résultats sont un peu décevants puisque les 11 néoplasies identifiées ont été détectées dans 4 cas par les 2 méthodes, dans 4 cas en mode NBI seulement, dans 3 cas en mode lumière blanche seulement. Ainsi, aucune méthode n’apparaît supérieure. Ces résultats sont à comparer au travail de R. Kiesslich publié dans Gastroenterology et qui montrait un taux très supérieur de néoplasies détectées par chromoscopie au bleu de méthylène chez le même type de patients, par comparaison à l’endoscopie normale. De façon intéressante, 1 seule néoplasie de bas grade non identifiée macroscopiquement était détectée par les biopsies réalisées selon le protocole habituel systématique tous les 10 cm : ce protocole reste recommandé par tous les consensus cependant, malgré sa faible rentabilité. A l’heure actuelle donc, la chromoscopie semble plus à même que le NBI de simplifier la surveillance du risque néoplasique des colites inflammatoires, sous réserve des progrès de la chromoscopie « électronique ».

Etude retrospective de l’entéroscopie double-ballon à partie d’une série de 378 patients.
Zhong J et al.
Cette série chinoise (Shanghaï) d’entéroscopie à double ballon (EDB) n’a rien à envier au séries japonaises par le nombre impressionnant de procédures réalisées en 2 ans (378) et concerne toutes les pathologies suspectées au niveau de l’intestin grêle dans une équipe qui ne semble pas utiliser la capsule vidéo en première intention pour le diagnostic des saignements digestifs obscures (8.5 % des cas). Les autres indications étaient des douleurs abdominales (69 patients), une diarrhée ou une malabsorption dans 48 cas. D’un point de vue technique, une double voie (haute et basse) a été utilisée chez 53 patients, avec un examen complet de l’intestin grêle dans 55 % des cas. Les performances diagnostiques de l’EDB chez les patients présentant un saignement obscures ont été très bonnes (diagnostic dans 81 % des cas) avec une sanction thérapeutique dans 70 % des cas, ce qui est supérieur aux meilleurs séries utilisant la capsule vidéo (en étant conscient de la lourdeur et du coût de l’utilisation de l’EDB en première intention). Les complications ont été rares, essentiellement un pneumopéritoine traité médicalement chez un patient présentant une maladie de Crohn, et deux cas d’augmentation d’amylases et de douleurs abdominales (cette dernière complication est sans doute assez fréquente si l’on dose systématiquement les lipases, le mécanisme n’étant pas clair : compression duodénale lors du débouclage de l’endoscope ?). Cette série confirme donc la faisabilité et l’efficacité de l’examen par EDB pour explorer l’intestin grêle dans différentes situations cliniques dont les saignements obscurs, mais elle n’apporte pas d’élément en faveur de son utilisation en première intention avant la capsule vidéo-endoscopique.

Rôles de la cholangiographie IRM et de la cholangiopancréatographie endoscopique rétrograde pour le diagnostic de la cholangite sclérosante : une étude coût-efficacité.
Meagher S et al.
Le problème posé par les auteurs est celui de déterminer l’approche la moins coûteuse pour le diagnostic de cholangite sclérosante primitive (CSP). Après l’échographie et les données de laboratoire, 2 options sont possibles: cholangio-IRM ou CPRE, suivis en cas d’échec d’une CPRE ou d’une cholangio-IRM pour la première option, ou bien encore d’une 2ème tentative de CPRE pour la 2ème option ! En tenant compte des échecs et des complications respectives de chacune des 2 options et de l’éventuelle nécessité d’une biopsie hépatique pour affirmer le diagnostic, on arrive à un arbre de possibilités remplissant une pleine page !
Les coûts ont été calculés sur la base de données financières de l’Université Mac Gill à Montréal, actualisés selon l’inflation de 2000 à 2004 et exprimés en dollars canadiens. La cholangio-IRM est comptée à 244 $ (de 120 à 360 $), la CPRE à 1050 $ (de 520 à 1580 $), la biopsie hépatique à 905 $, les complications allant de 2789 $ à 5600 $ pour une pancréatite ou une perforation, par exemple.
Les probabilités d’efficacité diagnostique et de complications ont été tirées de données de la littérature incluant 5 articles (qui ont regroupé plus de 8000 patients ayant eu une CPRE), dont 3 ont été conservés car mentionnant la CSP ; les mêmes données pour la cholangio IRM ont été tirées de 4 études regroupant 257 patients.
Les probabilités de diagnostics corrects ont été de 0,997 pour la cholangio-IRM suivie de la CPRE, 0,998 pour l’approche CPRE puis IRM et de 1,000 pour la CPRE, éventuellement répétée. Une augmentation de sensibilité de la cholangio-IRM de 0,47 à 1,0 permettait de diminuer le coût du diagnostic de 798 à 340 $. De même, une augmentation du taux d’échec de la CPRE de 0,0073 à 0,051 augmentait le coût du diagnostic de 1096 à 1140$.
De plus, les variations de coût de chacun des examens, obligent à faire intervenir des paramètres supplémentaires : faire passer le coût d’une CPRE de 520 à 1580 $ entraîne une augmentation mécanique du prix du diagnostic de 570 à 1634 $ pour la séquence CPRE- cholangio-IRM et de 577 à 1670 $ pour la séquence CPRE-CPRE, tandis que la séquence inverse gardait un coût stable.
Au final, la cholangio-IRM suivie du cathétérisme de la papille et le cathétérisme, éventuellement répété, étaient les 2 attitudes les plus efficaces sur le plan coût-efficacité, avec la deuxième approche un peu plus efficace mais un peu plus chère, tandis que l’approche : cathétérisme suivi d’une cholangio-IRM apparaissait plus onéreuse et moins efficace...
Voila une étude extrêmement technique et difficile à appréhender sur le plan méthodologique qui aboutit à une conclusion qui se résume à la dernière proposition : on peut commencer soit par le cathétérisme soit par l’IRM, mais en cas d’échec du cathétérisme, il vaut mieux faire un deuxième cathétérisme qu’une IRM ! Il n’est pas donné de réponse précise à l’approche initiale cathétérisme versus cholangio-IRM.
Il faut noter de plus que les coûts sont estimés à partir de données canadiennes qui ne reflètent pas forcément les coûts français où le cathétérisme se cote en terme d’hospitalisation de moins de 48 h alors que la cholangio-IRM peut se faire en externe. Il ne faut pas oublier , non plus que la biopsie hépatique apparaît la moins chère des solutions diagnostiques, que le cathétérisme ne sera mis en œuvre qu’en cas d’indication thérapeutique et que la cholangio-IRM sera la mieux indiquée pour faire un bilan strictement morphologique.

B. Richard-Molard, J.C. Saurin, R. Laugier et T. Ponchon, SFED.

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