Traitement de l’œsophage de Barrett par radiofréquence

Gondrie et al.

Gondrie et al.

Sharma et al.

Hernandez et al.

Le traitement endoscopique de référence du cancer superficiel de l’œsophage est actuellement la mucosectomie ou résection muqueuse. Ce traitement a l’avantage de fournir une pièce pour l’analyse histologique, permettant ainsi de savoir :

-         si le traitement a été complet avec une marge de sécurité latéralement et en profondeur

-         si le niveau d’envahissement pariétal du cancer est limité à la muqueuse.

Il est ainsi possible de savoir si le seul traitement endoscopique est suffisant ou s’il faut proposer un traitement complémentaire, chirurgie ou radiochimiothérapie. La résection muqueuse a supplanté toutes les techniques de destruction (thérapie photodynamique, laser Nd :YAG, coagulation au plasma argon) qui ont l’inconvénient de ne pas permettre d’analyse histologique complémentaire. La résection muqueuse est également employée pour le traitement de muqueuses oesophagiennes à risque de cancer comme la muqueuse de Barrett.

Le cancer superficiel peut être large, voire circulaire et la muqueuse de Barrett elle-même peut être circulaire. La résection muqueuse pour être complète doit alors être circonférentielle. La technique est longue et est réalisée par fragments.

Les 2 inconvénients majeurs de la mucosectomie circulaire sont 1- le fait que la résection se fait par fragments et donc que l’analyse histologique est imparfaite, 2- surtout un taux élevé (50%) de sténose secondaire différée de l’œsophage. Ces sténoses, qui surviennent par mauvaise cicatrisation de l’œsophage, sont relativement difficiles à traiter par dilatations successives et peuvent nécessiter la mise en place temporaire pour calibrage de prothèses plastiques expansives. Ces sténoses constituent un inconvénient majeur de la technique. De plus, ces sténoses gênent le suivi ultérieur de ces patients sur le plan oncologique.

La société américaine BarrX a développé depuis 4 ans un nouveau procédé de destruction de la muqueuse oesophagienne.Le procédé consiste à gonfler dans l’œsophage un ballon de diamètre déterminé et qui comporte à sa surface une centaine d’électrodes. Entre chaque couple d’électrodes, est appliqué un courant de radiofréquence. La radiofréquence est bien connue pour induire une coagulation et une destruction tissulaire et est employée en routine dans la destruction de certaines tumeurs hépatiques. Dans la mesure où les électrodes sont nombreuses et très proches sur le ballon, il est possible d’obtenir un effet de destruction contrôlé et superficiel. En faisant varier la puissance et la durée de l’impulsion électrique, il est possible de détruire plus ou moins profondément la paroi de façon homogène. Et donc de détruire à la demande la couche muqueuse. La destruction de la muqueuse est donc homogène et théoriquement totale, ce qui n’était pas le cas avec les autres méthodes de destruction. Par ailleurs, les premières études expérimentales et cliniques montrent un respect de la couche musculaire externe et l’absence de sténose secondaire même en cas de traitement circulaire : les caractéristiques motrices de l’œsophage ne sont pas altérées. Certes, l’inconvénient de ne pas disposer d’une pièce histologique demeure et cette technique ne peut pas remplacer la mucosectomie en cas de cancer microinvasif. Mais en revanche, l’hyperthermie par ballon-radiofréquence pourrait être particulièrement adaptée au traitement de larges surfaces à condition que la dégénérescence soit limitée : dysplasie de haut grade, cancer in situ. Et ainsi remplacer la mucosectomie, qui s’est révélée dans cette indication, fastidieuse et pourvoyeuse de sténoses. Puis des études ont été réalisées sur des œsophages de Barrett sans dysplasie. De toutes ces études, il ressort que la profondeur de destruction est fonction de l’énergie utilisée et de la durée d’application et donc que la destruction peut être très précise, évitant de laisser en profondeur du tissu susceptible ensuite de dégénérer.

Dans ce numéro d’Endoscopy, 4 articles rapportent des petites séries (10 à 12 cas) de patients traités pour œsophage de Barrett par radiofréquence. Les sondes ballon sont nommées sondes HALO® 360. Il existe également des sondes planes, dite HALO® 90, qui se montent sur l’endoscope et qui permettent des traitements plus localisés.

Les deux séries de l’Amsterdam Medical Center (Gandrie et al.) sont difficiles à distinguer l’une de l’autre. Les critères d’inclusion, la technique sont pratiquement les mêmes. La série avec 12 patients est postérieure à la série avec 11 patients et porte sur des œsophages de Barrett plus longs : malgré cela, le nombre médian de sessions de traitement est moindre (3 au lieu de 4). Les auteurs disent avoir amélioré leur technique dans la seconde série, en nettoyant systématiquement la zone de traitement et les sondes entre 2 applications. Dans les 2 séries, le traitement a d’abord comporté une résection endoscopique de toutes les anomalies macroscpiques (6 et 7 patients). La radiofréquence a été réalisée sur la muqueuse de Barrett résiduelle qui comportait soit de la dysplasie de bas grade soit de la dysplasie de haut grade le plus fréquemment.

Les patients ont été contrôlés 2 mois après le traitement, puis à 6 mois puis à 12 mois et enfin tous les ans.

Dans la première série de 11 patients, l’ablation de l’œsophage de Barrett (longueur = 3 cm) a été complète endoscopiquement et histologiquement chez les 11 patients. Il n’y a pas eu de sténose et sur les 473 biopsies réalisées il n’a pas été observé de muqueuse de Barrett résiduel en profondeur. Ces patients ont eu une médiane de suivi de 14 mois après la dernière session thérapeutique et ont eu un nombre médian de suivi de 2 endoscopies. Le résultat est resté stable sur le plan endoscopique et histologique.

Dans la série plus tardive de 12 patients, la résection a été également complète sur le plan endoscopique et histologique ; il n’y a pas eu de sténose et il n’y a pas eu de Barrett résiduel détectée sous la muqueuse squameuse sur les 363 biopsies réalisées. Le suivi médian a été également de 14 mois, sans récidive de Barrett ou de dysplasie.

Les deux autres études sont d’origine américaine et sont plus critiquables sur le plan médical puisqu’elles concernent des patients qui présentent un oesophage de Barrett avec au maximum dysplasie de bas grade.

La première étude (Sharma et al) provient de la Mayo Clinic de Scottsdale en Arizona et d’un centre privé de Memphis au Tennessee. Dix patients présentaient un œsophage de Barrett de 2 à 6 cm de long en dysplasie de bas grade. Le traitement par radiofréquence a eu lieu en une ou deux séances. Une endoscopie avec biopsies tous les centimètres aux 4 quadrants a été réalisée à 1, 3, 6, 12 et 24 mois après le traitement. Finalement un total de 886 biopsies a été pratiqué. La réponse a été complète pour la dysplasie et pour la métaplasie intestinale chez tous les patients à 1 an. A 2 ans la réponse a été complète pour la dysplasie chez tous les patients et pour la métaplasie intestinale chez 9 des patients sur 10. Il n’y a pas eu de sténose.

L’autre étude (Hernandez et al.) provient de Los Angeles. Il s’agissait encore une fois de 10 patients, 7 sans dysplasie, 2 avec dysplasie de bas grade et 1 avec dysplasie de haut grade. Les résultats sont un peu moins bons que dans les autres études. Les patients ont été suivis à 3 mois et à 12 mois. Une résection complète endoscopique est observée chez 7 des 10 patients. Il persistait des zones de Barrett chez 3 patients. Au total, 247 biopsies ont été réalisées, il y a eu sur 1 biopsie persistance de glandes d’œsophage de Barrett brûlées.

Au total, ces 4 séries vont dans le même sens à savoir ce traitement semble efficace sur le plan endoscopique et histologique, en tout cas plus efficace que les autres traitement de destruction. Il n’y a pas de sténose. Cependant le nombre de patients dans ces séries sont très limitées et il importe de confirmer ces résultats par de larges études multicentriques.

Grossièrement, il y a deux types d’études qui peuvent être menées :

- des études sur des patients présentant  de la dysplasie de haut grade multifocale avec en cas de cancer localisé, un traitement préalable de cette zone de cancer par mucosectomie. Il faudrait dans ces cas là au moins une large étude multicentrique prospective avec un suivi prolongé.

- des études chez des patients présentant un oesophage de Barrett sans dysplasie ou avec dysplasie de haut grade, avec en cas de cancer localisé, un traitement préalable de cette zone de cancer par mucosectomie. Le traitement est très critiquable dans ces cas là et les études à mener sont certainement de type randomisé, comparant la radiofréquence au simple suivi.

La gastroplastie par voie orale est sûre, faisable et entraîne une baisse significative du poids chez le patients présentant une obésité morbide : Résultats de la deuxième étude pilote chez l’homme.

C Moreno et al 

Pour des patients, présentant une obésité morbide, la chirurgie bariatrique semble fournir les résultats les plus satisfaisants à long terme en comparaison avec les régimes ou les traitements médicaux. Parmi les méthodes chirurgicales visant à induire une malabsorption, on cite la diversion biliopancréatique et le Bypass ; pour les opérations restrictives, on peut faire un petit réservoir gastrique, une gastroplastie par bande verticale ou par bande ajustable ou encore une gastrectomie en gouttière.

Toutes ces opérations ont, hélas en commun d’avoir une morbi-mortalité non nulle (fistules, désunions anastomotiques, complications pariétales…). Une approche par voie orale permettrait de diminuer les conséquences de certains de ces problèmes. La même équipe Bruxelloise a déjà rapporté que la gastroplastie par voie orale était faisable dans une courte série humaine pilote. Les mêmes auteurs rapportent ici une modification de leur technique initiale et les résultats sur le poids des patients à 6 mois.

Les patients théoriquement destinés à la chirurgie ont participé à cette étude (BMI supérieur à 40 ou à 35 avec une co-morbidité). Sous anesthésie générale, avec intubation par voie nasale, une bougie de dilatation de 20 mm était introduite pour vérifier le libre passage du système de traitement endoscopique. Celui-ci comportait un canal pour le passage d’un endoscope de petit calibre qui devait surveiller la libération des agrafes en rétro-vision. Le système était positionné le long de la petite courbure, les mâchoires ouvertes, le vide appliqué pour faire pénétrer les parois gastriques dans le système ouvert, puis le mécanisme libérait automatiquement 3 séries de 11 agrafes à une distance fixée par le déploiement d’une « voile » et d’un  septum. Ceci créait une couture continue anastomosant les parois antérieure et postérieure de un cm sous la ligne Z jusqu’à 4,5 cm au dessous. La même opération était répétée plus bas de façon à créer une gouttière continue de 9 cm de long dont l’extrémité inférieure était rétrécie à un diamètre de 20 mm. Les documents photographiques fournis avec l’article ne sont cependant pas suffisamment explicites pour comprendre les détails techniques de la procédure.

Le traitement était fait sous corticoïdes, antibiotiques, AINS, tramadol et paracétamol. La ré-alimentation se faisait sous forme liquide pendant les 2 premières semaines puis liquides épais pendant encore 2 autres semaines, puis mixée pendant 3 semaines puis solide, après.

Onze patients ont été traités correctement sur le plan technique et sont sortis de l’hôpital le lendemain. La durée moyenne du procédé a été de 1 heure et 24 minutes. Une phlébite superficielle du bras et des douleurs épigastriques ont seulement été observées. La mortalité a été nulle.

Au plan anatomique, la taille de l’ouverture inférieure était de 20 mm à 3 mois et de 24 mm à 6 mois. Une fuite au milieu de la gouttière (entre les 2 séries d’agrafage) était observée chez 4 patients à 6 mois.

Au plan fonctionnel, la perte pondérale se chiffrait à 33,7 % et 46,0 % à 3 et 6 mois, tandis que le BMI diminuait de 41,6 à 35,4 et 33,1 aux mêmes périodes et les poids moyens de 119,8 kg à 102,3 et 95,8 kg respectivement. Il faut noter que 2 patients ayant une perte pondérale insuffisante, étaient porteurs de gouttière dont l’ouverture inférieure était trop large (25 et 35 mm) : ils ont donc eu la pose de nouvelles restrictions (5) pour faire diminuer à nouveau la taille de cette ouverture à 13 et 20 mm. Trois mois plus tard, ces mêmes orifices étaient à nouveau à 20 et 35 mm, ces orifices trop larges étant associés à des mauvais résultats : gain de 0,7 kg et 1,7 kg !

Dans l’ensemble de la population, on notait une amélioration de la qualité de vie sur un questionnaire adapté à ce type de pathologie.

De cette deuxième étude pilote venant de la même équipe, on peut donc conclure que cette technique de gastroplastie endoscopique en gouttière est faisable, sans complications majeures, avec de bons résultats pondéraux, au moins, à court terme. Les premiers défauts constatés lors de la première étude ont été corrigés : fuite sous l’angle His, fuite entre les 2 séries d’agrafage ou taille pas assez réduite de l’orifice inférieur de la gouttière. On peut déjà trouver comme avantage par rapport à la chirurgie, la durée minimale d’hospitalisation  (une nuit), et donc d’immobilisation sans travail et, bien sûr,  l’absence de complications pariétales. Dans cette deuxième phase, la présence d’AINS et de corticoïdes pourrait-elle avoir eu des conséquences négatives sur la qualité de cicatrisation et donc de la confection et de la tenue de la gouttière elle même. L’origine de l’absence de tenue dans le temps de la petite taille de l’orifice inférieur de la gouttière chez 2 patients n’est pas claire du tout, mais a par contre été associée à un échec fonctionnel, soulignant ainsi l’importance du maintien dans le temps de la fermeture partielle de la gouttière en bas de la poche ainsi créée, ce qui, du reste, était déjà connu de l’expérience chirurgicale.

En conclusion , si les résultats de cette étude pilote sont confirmés dans le temps , d’une part et par d’autres équipes, d’autre part ( une étude multicentrique est en préparation ) , il faudra retenir l’acronyme de TOGA : Trans Oral GAstroplasty system, proposé par Satiety Inc de Palo Alto ! Pour l’instant, ces résultats doivent être pris avec un enthousiasme certain du fait de sa nouveauté endoscopique qui pourrait permettre à nos patients de s’affranchir de la chirurgie, mais aussi avec une certaine prudence.

Comparaison de la profondeur de résection de deux techniques de mucosectomie

JA Abrams et al.

Ce travail multicentrique américain (sous la conduite de C Lightdale), mené sur pièces anatomopathologiques de mucosectomies oesophagiennes pour cancer intra-muqueux et dysplasie de haut grade, visait à définir l’efficacité en termes de profondeur de résection de 2 méthodes : injection, aspiration (au moyen d’un capuchon), et coupe (méthode 1, matériel Olympus) et résection à l’anse après mise en place d’élastiques (méthode 2, matériel Cook). Quarante pièces prélevées chez 31 patients ont été analysées, 20 pour chacune des 2 méthodes. L’objectif principal était de comparer la profondeur de résection des 2 méthodes, un travail randomisé préalable ayant montré l’absence de différence en termes de taille des fragments réséqués et de complications (May A, Gastrointest Endosc 2003, 58, 167). L’analyse histologique montrait une profondeur moyenne de la résection identique entre les 2 méthodes (autour de 0.5 cm). Avec un recul médian de 18 mois (0-39 mois), 65 % des patients avaient un contrôle local de leur maladie (absence de dysplasie sur les biopsies). Huit patients (25.8 %) développaient une sténose. La proportion était de 33 % pour la méthode 2 versus 15 % pour la méthode 1, différence non significative au vu du petit effectif de cette série. Les sténoses apparaissaient dans 7 cas bien qu’il n’ait pas été réalisé de résection circonférentielle. Ce travail complète donc les données montrant une équivalence des 2 méthodes de mucosectomie oesophagienne dans le cas d’un œsophage de Barrett dysplasique. Il confirme aussi le caractère relativement agressif de ces mucosectomies puisque selon la méthode, entre 50 et 65 % des pièces analysées présentaient des fragments de musculaire propre, bien qu’aucun cas de perforation ne soit rapporté dans cette série !

Etude de coût-efficacité de la vidéocapsule colique pour la détection du cancer colorectal

C Hassan et al.

Ce travail en provenance d’un hôpital romain est une comparaison statistique (modèle de Markov) de 2 stratégies de dépistage du cancer colorectal en termes de coût-efficacité : l’utilisation de la capsule colique (Pilcam Colon) puis la réalisation d’une coloscopie en cas de positivité, versus l’utilisation de la coloscopie en première intention. L’étude théorique était appliquée à une population de 100 000 individus de 50 à 80 ans examinés tous les 10 ans. Le paramètre principal, la sensibilité de la capsule colique pour les polypes de plus de 6 mm, était fixé dans le modèle à 59 %, et la spécificité à 70 %. Le coût estimé de la coloscopie était de 877 $, celui de la capsule de 950 $. 16 380 perforations étaient attendues. La compliance théorique dans le modèle était de 100 % dans l’hypothèse initiale. L’effet attendu calculé dans cette population testée était une diminution de 63 % de l’incidence du cancer colorectal (avec un bénéfice de 8255 années de vies sauvées) versus 72.6 % pour une stratégie de coloscopie tous les 10 ans (10 669 années de vie sauvées). Plusieurs paramètres apparaissaient importants dans le modèle pour définir la meilleure stratégie. En premier lieu la compliance (acceptabilité) : pour une acceptabilité identique des 2 examens, la coloscopie représentait une stratégie plus coût-efficace que la capsule colique (gain de 886 $ par personne testée) ; s’il existait une différence de compliance de 30 %, la stratégie par capsule devenait plus efficace que la coloscopie. En second lieu la limite de taille des polypes retenus pour déclencher une coloscopie, à l’instar de la coloscopie virtuelle : si la taille « déclenchante » de polype était fixée à 6 mm, l’examen par capsule devenait presque aussi coût-efficace qu’une coloscopie, à compliance identique. Enfin le coût de la capsule devait diminuer de façon importante pour représenter un gain en matière de rapport coût-efficacité. Ce travail est important car il traite des questions qu’il faudrait se poser si un projet de dépistage du cancer colorectal par un autre moyen que le test Hemoccult° était envisagé dans le futur, même si les données concernant l’efficacité de la capsule colique dans ce dépistage restent un peu insuffisantes à ce jour (3 études, 2 publiées de façon complète). Les point essentiels à retenir dans cette hypothèse sont i) que l’intérêt de la stratégie par capsule serait fortement dépendant de la compliance des sujets testés et ii) que la spécificité baissant pour de petites lésions, il est nécessaire de fixer un seuil de taille ( 6 mm) de façon à ne proposer la coloscopie que pour des lésions de taille supérieure, ce qui correspond d’ailleurs au critère de sensibilité utilisé dans toutes les études concernant la capsule colique.

Résultats des coloscopies au cours d’un programme de dépistage du cancer colorectal par tests fécaux avec une haute compliance

S. Manfredi et al

Cette équipe française d'Ille-et-Vilaine ayant fait partie des 20 départements pilotes français pour le dépistage du cancer colorectal rapporte les résultats des coloscopies en terme de compliance, de découvertes endoscopiques, et de complications à l'occasion de la première étape du programme de dépistage réalisé en 2003-2004.

La population d'Ille-et-Vilaine âgée de 50 à 74 ans (n= 213 635) était invitée à participer au dépistage par le test Hémoccult II. Étaient exclues les personnes ayant une histoire personnelle ou familiale d'adénome ou de cancer, celles ayant bénéficié d'une coloscopie dans les cinq ans précédant le dépistage, ou présentant une comorbidité contre-indiquant le dépistage, enfin les patients présentant des symptômes digestifs.

En définitive 187 342 individus ont constitué la cible, 96 048 ont participé à la première campagne de dépistage (51,3%). Le taux de positivité du test Hémoccult a été de 2,6 %. Une coloscopie a été réalisée dans 90,7 % des cas.

Un cancer colo-rectal a été diagnostiqué dans 10,6 % des cas dont 32,1 % d'adénomes transformés. La répartition des cancers selon la classification TNM, était respectivement de 64,1%,(stade I), 14,3% (stade II), 15,6% (stade III), 4,2% (stade IV). La résection endoscopique a été considérée comme curative dans 89,5% des cas.

Au moins un polype a été trouvé dans 41,5% des cas, au moins un adénome dans 33% des cas, au moins un adénome avancé dans 21,6%, et au moins un adénome >1cm dans 16,9%.

Parmi les 2016 polypes enlevés, 1462 étaient des adénomes, plans dans 3,2% des cas, sessiles dans 55%, pédiculés dans 40,8%. Parmi les adénomes 48,2% été considérés comme avancés. Les cancers, les adénomes avancés et les adénomes étaient significativement plus fréquents chez l'homme que chez la femme et après 60 ans.

Les complications ont comporté trois cas de perforation (0,13%), et 18 cas d'hémorragie (0,81%).

Les commentaires sont évidemment favorables : Ces résultats en terme de compliance pour le test et pour la coloscopie sont parmi les meilleurs résultats publiés. Toutes les coloscopies ont été réalisées sous anesthésie ce qui explique peut-être l'excellent taux de coloscopie complète de 96,3 %. La faible sensibilité du test fécal explique probablement pourquoi les études contrôlées n'ont pas pu montrer une diminution du taux d'incidence des cancers colo-rectaux avec ce type de dépistage. Cependant ces résultats très encourageants en Ille-et-Vilaine ont contribué à la décision de généraliser le dépistage en France.

Rendement de la ponction à l'aiguille fine sous écho-endoscopie pour le diagnostic histologique des patients suspectés de sarcoïdose de stade 1

T. Iwashita et al

La sarcoïdose est caractérisée par un marqueur anatomopathologique, le granulome non caséeux. La découverte d'adénopathies hilaires bilatérales sur le cliché pulmonaire ou sur le scanner en est le signe le plus significatif. Cependant le diagnostic en est souvent difficile et repose le plus souvent sur les biopsies transbronchiques. La médiastinoscopie dont la rentabilité est plus élevée est un geste invasif nécessitant une anesthésie générale.

Récemment plusieurs études ont montré l'intérêt de la ponction à l'aiguille fine sous écho-endoscopie, mais seule des recherches cytologiques avaient été menées. Cette étude décrit les résultats de l'utilisation d'une aiguille de 19 gauge pour tenter d'obtenir une étude histologique à comparer avec les résultats de la simple cytologie chez les patients présentant un sarcoïdose de stade 1 c'est-à-dire avec une atteinte hilaire bilatérale sans anomalie pulmonaire.

Cette étude prospective et comparative a été menée entre décembre 2003 et avril 2006. Tous les patients présentant une probabilité de sarcoïdose de type 1 ont été inclus. Les ponctions étaient réalisées sous sédation consciente (midazolam et pentazocine). Les prélèvements étaient conditionnés pour une étude histologique et pour une étude cytologique.

41 patients ont pu être inclus. Une mesure des récepteurs de l'interleukine 2 (marqueurs de lymphome) ainsi que de l'enzyme de conversion de l'angiotensine étaient réalisées. L'écho-endoscopie permettait de retrouver facilement les adénopathies hilaires, en grappes (32 patients), à limites nettes (39 pts), homogènes et hypoéchogènes (36 pts), avec un vaisseau central hyperechogène (14 pts). La ponction a été réussie chez tous les patients, les adénopathies étant sous carénaires (38), hilaire gauche (1), hilaire droit (1), paratrachéale gauche (1). En moyenne étaient réalisés 2,4 passages. Du matériel suffisant était obtenu pour une analyse histologique chez 95,1 % des patients. Des granulomes non caséeux ont été découverts dans 82,9 % des cas. La recherche de BK par PCR était négative ainsi que la recherche de Mycobacterium avium-intracellulaire. Un patient présentait un lymphome de type B. Quatre patients avaient un aspect de lymphadénite non spécifique. Dans deux cas, il n'a pas été possible d’obtenir suffisamment de matériel.

En définitive 36 patients avaient un diagnostic de sarcoïdose. 34 ont été diagnostiqués sur les bases des découvertes histologiques. A l’opposé, seulement 28 patients ont été diagnostiqués sur les bases de la cytologie. La sensibilité, la spécificité et la précision diagnostique de l'histologie par ponction l'aiguille fine et de la cytologie était respectivement de 94,4 % et 77,8 %,100 % et 100 %, 95,1 % et 80,5 %.

En conclusion, le diagnostic de la sarcoïdose nécessite un tableau clinique évocateur, la découverte histologique de granulome non caséeux et l'exclusion d'autres diagnostics. La sensibilité du dosage de l'enzyme de conversion est relativement basse en particulier dans les stades 1. Les marqueurs de lymphomes comme les récepteurs de l'interleukine 2, peuvent être également augmentés dans la sarcoïdose. Le diagnostic anatomopathologique est donc essentiel. Plusieurs études avaient montré l'utilité potentielle de la cytoponction à l’aiguille fine mais sur la seule cytologie. Cette publication confirme donc l'intérêt d'obtenir un matériel d'étude histologique avec des aiguilles de 19 gauge avec une amélioration significative de la sensibilité de la ponction par rapport à l'étude cytologique.

Fermeture de l’orifice en chirurgie endoscopique transviscérale : Une étude ex vivo comparant les fuites de pression en fonction des techniques de fermeture lors de gastrotomie et colotomie

M Ryou et al.

La chirurgie endoscopique transviscérale (ou NOTES selon le sigle anglo-saxon de Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) a dépassé le stade de recherche sur l’animal depuis la présentation en session video d’une appendicectomie par voie transgastrique chez l’homme lors de l’AGA 2005 par une équipe indienne.

Un des points important de recherche est la fermeture de la voie d’abord (par exemple gastrique ou colique). Une équipe de Boston a évaluer la résistance à la pression à l’air, de la fermeture d’une gastrotomie ou d’une colotomie sur des modèles porcins ex vivo (estomacs, segments coliques distaux). Les différentes techniques de fermeture ont été la suture manuelle de la paroi par points séparés, la suture manuelle double plan, la suture sous forme de bourse, manuelle ou automatique avec un endoscope prototype, les quick-clips , les agrafes avec un endoscope prototype. Un groupe contrôle n’a pas eu de traitement.

Les résultats ont montré que : 1) dans tous les cas, la résistance à la pression à l’air a été meilleure après  fermeture que sans fermeture (il fallait le démontrer !) 2) toutes les techniques ont été efficaces mais il se dessine pour l’estomac une moindre efficacité des clips, alors que pour le colon les clips semblent suffisants.

Les auteurs de ce travail bien conduit insistent sur l’impossibilité d’extrapoler ces résultats pour le moment sur un estomac ou un colon in vivo car la pression pour fermer le trou est sûrement différente, en intensité et en orientation (de l’intérieur vers l’extérieur) et le degré de viabilité du tissu fermé au long cours n’est pas connu.

Cholecystectomie avec un endoscope souple par voie trans-ombilicale : 1ere étude de faisabilité en utilisant une technique hybride

C Palanivelu et al

Le deuxième article « NOTES » du journal rapporte une série prospective de 10 patients ( 4 hommes, 6 femmes ; age moyen 29,5 ans) ayant bénéficié d’une cholecystectomie par voie transombilicale en utilisant un endoscope souple. La technique a consisté à : 1) introduire un trocard de 15 mm par l’ombilic et a faire passer un endoscope souple double canal (GIF 2T200, Olympus) 2) placer un deuxième trocard de 3 mm dans l’hypochondre gauche pour maintenir le pneumopéritoine  et récliner le foie. Par les canaux opérateurs de l’endoscope ont été introduits des pinces de préhension, des pinces chaudes, des anses et des clips.

Les résultats ont montré : 1) une conversion laparoscopique dans 4 cas : 2 cas pour difficultés de dissection, 2 cas pour hémorragie incontrôlable.  2) un temps opératoire moyen de 148 mn pour les 6 patients ayant eu la procédure complète 3) avec un suivi de 6 mois,  qu’1 patient a développé un bilome par  fistule biliaire traitée par prothèse mise en place par voie endoscopique, alors que 5 patients vont bien.

En conclusion, cette première expérience rapportée sur une faible série est intéressante mais est à considérer comme une ¨hybrid NOTES¨. Bien entendu, ill reste à démontrer, et ce n’est pas le plus simple, ce qu’elle apporte de plus qu’une cholecystectomie sous coelioscopie.

JP Arpurt, B Richard Molard, JC Saurin, R Laugier, T Ponchon, SFED