NBI avec rehaussement dans la muqueuse de Barrett: validation d’une classification simplifiée de son aspect morphologique par comparaison avec  l’histologie.

R Singh et al

L’œsophage de Barrett est un état pré-cancéreux conduisant à l’adénocarcinome. Par conséquent, des recommandations de surveillance ont été publiées par plusieurs sociétés savantes pour réaliser des biopsies tous les 2 cm sur chaque quadrant de la muqueuse de  Barrett. Cette attitude contraignante est le plus souvent mal réalisée.  La chromo-endoscopie peut faciliter cette approche en guidant les biopsies mais a quelques contraintes telles que la qualité de l’application du colorant. Depuis quelques années se développent de nouvelles technologies de coloration virtuelle et notamment le NBI qui n’exclut pas les biopsies. En y associant le rehaussement par un zoom, la visualisation en  détails de la muqueuse permettrait de prédire l’aspect histologique en temps réel.

Les objectifs de cette étude réalisée par une équipe anglaise de référence sur cette  technique NBI-Zoom ont été de valider une classification simple de l’aspect morphologique de la muqueuse de Barrett , de prédire l’aspect histologique et d’évaluer la reproductibilité de ces aspects par des endoscopistes expérimentés et par des endoscopistes ¨novices¨ au NBI-Zoom.

109 patients présentant un Barrett ont été recrutés. Les valeurs moyennes de longueur du Barrett selon les critères de Prague étaient : circonférence 3.3 cm, extension en longueur 4.5 cm. La classification simplifiée a été proposée par les 4 endoscopistes expérimentés de ce centre de référence et validée par une étude observationnelle. La muqueuse a été classée en 4 types, à savoir, type A : puits arrondis avec micro-vascularisation régulière, type B : puits villeux en crête avec micro-vascularisation régulière, type C : pas d’aspect en puits avec micro-vascularisation régulière, type D : puits tortueux avec micro-vascularisation irrégulière. L’équipement endoscopique (Olympus) était constitué d’un gastroscope à zoom de haute résolution, d’un système NBI et d’un moniteur de télévision de haute définition. Le rehaussement maximal a été de x 115. La classification  NBI-Zoom a été comparée au diagnostic histologique final et des valeurs prédictives positives (VPP) et négatives (VPN) ont été calculées ainsi que des valeurs de reproductibilité inter et intra observateurs.

Les résultats ont montré que 1) en analyse par biopsie, sur 1021 images recensées avec biopsies correspondantes, 903 ont été corrélés à l’ histologie, soit 87,9% ; 2) en analyse par patient, la VVP et la VPN a été respectivement de 100% et 97% pour le type A (pas de métaplasie intestinale), de 88% et 91% pour le type B (métaplasie intestinale) et C (dysplasie de bas grade) réunis, de 81% et 99% pour le type D ( dysplasie de haut grade) 3) quelque soit l’expérience de l’endoscopiste, la reproductibilité inter et intra observateurs a été sensiblement identique .

En conclusion, on retiendra que cette étude a permis 1) de valider une classification simplifiée des différents aspects morphologiques de la muqueuse de Barrett avec le NBI-Zoom. 2)  de confirmer que cette technique peut être réalisable avec un minimum d’expérience. Il reste à proposer une étude randomisée contrôlée comparant cette nouvelle technique et sa classification simplifiée au standard recommandé (biopsies des 4 quadrants tous les 2 cm) pour la détection de la dysplasie. Le problème est que d’autres classifications sont à l’étude.

Etude multicentrique, randomisée et comparative entre un nouveau cale-dent et un cale-dent traditionnel dans la prévention des complications dentaires et de l’articulation temporo-mandibulaire

BH Min et al

Après une endoscopie digestive haute, les patients peuvent se plaindre d’une symptomatologie dentaire ou de trouble de l’articulation temporo-mandubilaire. Ces complications sont le plus souvent ignorées d’où le peu d’intérêt pour les prévenir. Le but de cette étude coréenne a été d’identifier l’incidence de ces complications et de comparer l’efficacité d’un nouveau cale-dent (TMP) avec un cale-dent traditionnel (MB142).

872 patients ont été recrutés issus de 28 centres. Ces patients avaient  pour la 1ère fois une endoscopie digestive haute (qui devait durer au maximum 15 mn) et ont été randomisés pour avoir soit le cale-dent TPM soit le cale-dent MB-142. Le modèle TPM est formé de 2 parties : une pour protéger les dents (ce que n’a pas le modèle MB-142) et l’autre pour guider l’endoscope. La partie ¨protecteur dentaire¨ TPM est  recouvert de silicone, de consistance molle, avec des ailettes qui sont mordues par les molaires lors de l’endoscopie. Il repose sur le principe d’une répartition plus homogène de la pression des dents au cours de l’examen. La partie ¨guide endoscope¨ est en polymère de carbone et protège la langue. L’épaisseur du TPM  est de 21 mm, similaire au MB-142. Un questionnaire téléphonique a été proposé aux patients 3-4 jours après l’examen. 865 patients ont répondu à ce questionnaire et ont été analysés. L’incidence des complications a été significativement plus basse dans le groupe TPM que dans le groupe MB142 (0.9 % versus 3.2). Cependant,  en stratifiant en fonction de la sédation (midazolam), cette étude a montré que chez les patients non sédatés, il n’y avait pas de différence significative dans les 2 groupes. Par contre, chez les patients sédatés, l’incidence des complications a été  plus faible avec le TPM qu’avec le MB142 (1.7 versus 11.6 %). Dans ce groupe MB-142, des effets secondaires sérieux tels que fracture de dent ou perte de dent ont été retrouvées. Les problèmes dentaires seraient dûs à une réaction paradoxale lors de la sédation, telle qu’une agitation excessive, qui conduirait à une pression dentaire maximale et délétère. Les problèmes temporo-mandibulaires seraient liés à l’hyperextension de l’articulation, au cours de la sédation.

En conclusion, il semblerait que ce nouveau cale-dent TPM prévienne les risques de complications dentaires et de l’articulation temporo-mandibulaire. Il restera à préciser son coût en tant que matériel à usage unique.

Importance des paramètres de la tomographie par émission de fluorodeoxyglucose-positron (FDG-PET) et de l'echoendoscopie (EUS) dans la prédiction de la survie après chirurgie pour cancer de l'œsophage.

Omloo J.M.D.

La détermination du stade pré-thérapeutique du cancer de l'oesophage est d'un intérêt majeur pour le pronostic et pour la décision thérapeutique. L'écho-endoscopie est la technique de référence. Récemment, le PETscan a été utilisé dans cette indication. Il s'agit d'une technique non-invasive qui peut permettre une classification qualitative par exemple la détection de métastases, mais également quantitative par la détermination de l'importance de la fixation du marqueur au niveau de la tumeur primitive (= valeur de captation de standardisée, SUV). Le but de cette étude était d'établir la signification pronostic du PETscan chez les patients présentant un cancer de l'oesophage traité chirurgicalement d'emblée, et de déterminer si le PETscan apportait des informations complémentaires par rapport à l'approche habituelle par EUS.

Entre octobre 2002 et août 2004 une étude prospective a été menée dans trois centres universitaires néerlandais. Les patients inclus présentaient un cancer oesophagien épidermoïde ou glandulaire à priori résécable. Le stagging pré-thérapeutique comportait une approche par scanner, EUS ± ponction et PETscan. Les patients étaient classés selon la classification TNM. Tous les patients étaient opérés ce qui permettait une classification pTNM. La surveillance ultérieure a été au minimum de 25 mois.

199 patients ont été retenus dans la cohorte, 125 patients ont été finalement retenus en excluant les chimiothérapies néo adjuvantes ou les décès. Il s'agissait d'adénocarcinome dans 85% des cas, de carcinome épidermoïde dans 15% des cas. La classification préopératoire retenait un stade I ou IIa dans 40% des cas, un stade IIb ou IIIa dans 60%. La survie médiane était de 13 mois.

La mesure du SUV tendait à être inférieure dans les cancers épidermoïdes, mais sans atteindre la significativité. Il y avait une corrélation positive forte entre la mesure du SUV et la longueur de la tumeur, la profondeur de l'invasion pariétale (stade T) et le statut ganglionnaire (stade N).

Le stade T était correctement déterminé par EUS dans 76% des cas. Il y avait un sur-stagging dans 16% des cas, un sous-stagging dans 12%. Le stade ganglionnaire était déterminé correctement dans 70% des cas par EUS. Globalement les performances du scanner étaient moins bonnes pour les stades T et N comme cela est classique.

En analyse univariée, la mesure du SUV, le stade T et le stade N écho-endoscopique, le siège de la tumeur étaient associés à la survie, en revanche le type histologique, la longueur de la tumeur n'était pas associés de façon significative à la survie.

En analyse multivariée, seul le stade T écho endoscopique apparaissait être un facteur pronostique significatif indépendant.

A noter que pour la détermination du stade N, il n'était pas précisé le nombre de ponctions à visée histologique réalisées ce qui peut altérer le résultat obtenu. Un certain nombre d'explications techniques sont développées par les auteurs pour le résultat décevant de la mesure du SUV. Cependant, compte tenu du développement actuel de la réalisation de PETscan dans le cadre du bilan pré-thérapeutique de différentes tumeurs, il est probable que des études comparables seront prochainement publiées.

Etude pilote pour déterminer l'efficacité et la sécurité d'un système d'imagerie rétrograde auxiliaire par un troisième oeil pendant la coloscopie

Triadafilopoulos G

La coloscopie est la méthode de détection des néoplasies colorectales la plus sensible et la plus spécifique mais n'est pas infaillible. Il est possible d'optimiser les performances de l'exploration en améliorant la qualité de la préparation, en respectant le temps d'exploration notamment à la descente. Le problème consiste aussi à mieux analyser derrière les plis : Cette étude pilote décrit la réalisation d'une coloscopie avec un vidéo coloscope standard auquel est adjoint un troisième oeil rétrograde afin d'essayer d'améliorer le taux de détection des néoplasies. Il s'agit d'un mini endoscope (Third eye) introduit dans le canal opérateur. Ce rétroscope doit être aligné afin de polariser la lumière pour éviter l'éblouissement. Le système doit être retiré à chaque polypectomie puis remis en place et à nouveau conditionné.

24 patients ont été inclus dans cette étude pilote américaine. Le système a été jugé facile d'utilisation. 38 polypes ont été repérés dont 29 hyperplasiques. 30 ont été décelés par voie antérograde, 4 par voie antérograde et rétrograde, et 4 ont été décelés uniquement par le rétroscope. Le gain en dépistage a été de 11,8 %.

En conclusion, l'utilisation d'un troisième oeil rétrograde semble apporter un certain gain dans le dépistage mais au dépend du temps passé à la descente qui est dans cette étude en moyenne de 22 minutes de ce qui pourrait être déjà une explication au gain décrit. Le temps passé au retrait du rétroscope à chaque polypectomie et à sa remise en place rend les manoeuvres assez laborieuses.

Un essai randomisé et peut-être une amélioration technique sont souhaitables.

Tumeurs de l’intestin grêle chez les patients ayant eu une vidéocapsule : Etude multicentrique européenne.

Rondonotti E

Cette grande série multicentrique a collecté les cas de tumeurs de l’intestin grêle identifiées dans 29 centres de 10 pays européens, soit 124 cas sur 5129 capsules réalisées dans le cadre de saignements digestifs obscures, douleur abdominale ou recherche d’un cancer primitif (2.4% des examens). Les centres sont en grande majorité italiens et espagnols. Cette étude décrit l’aspect endoscopique en capsule (polype ou masse dans 76% des cas, ulcères 8%, saignement et sténose 6.5% chacun), leur localisation (jéjunum 70%, iléon 23% et duodénum 7% avec une corrélation dans 90 % des cas entre la localisation estimée par la capsule et la localisation finale, ce qui est plutôt rassurant). La capsule était stoppée par la tumeur dans 12 cas (9.7%) et il n’y a eu aucun cas de rétention douloureuse (occlusion aigue) comme plusieurs études l’avaient déjà suggéré : la suspicion de tumeur n’est donc pas une contre-indication à l’ingestion de capsule, comme peut l’être une sténose symptomatique de la maladie de Crohn. La répartition des diagnostics histologiques des 124 tumeurs détectée est intéressante car elle diffère de celle des séries endoscopique et chirurgicales publiées par une nette prédominance de tumeurs stromales (32%) suivies par les adénocarcinomes (20%), de tumeur carcinoïde (15%) et de lymphome (10%). La raison est peut-être que les tumeurs stromales sont plus souvent responsables de saignement chronique sans autre signe clinique au contraire par exemple des adénocarcinomes (qui représentent 50% des séries chirurgicales de tumeurs du grêle). Concernant les métastases, le mélanome est largement en tête avec 66% des cas. Cette étude est aussi intéressante car elle présente les conséquences thérapeutiques : chirurgie logiquement dans 118 cas, 1 seul traitement endoscopique car l’identification de polypes bénins est rare dans l’intestin grêle. Un seul point particulièrement intéressant n’a pas été abordé du fait de la méthodologie de l’enquête : la fréquence des tumeurs de l’intestin grêle manquées lors d’un examen par capsule, donnée très incertaine actuellement dans la littérature mais sans doute supérieure au taux de faux négatifs de l’examen par capsule du grêle pour des lésions non tumorales, qui sont en général plus faciles à identifier.

Impact de l’expérience sur la détection des polypes du grêle et la détermination de leur taille : déductions à partir d’une étude sur modèle animal.

Postgate A

La détection des polypes du grêle par capsule est probablement plus aisée que la détection des tumeurs dont l’aspect peut être très varié (cf « Rondotonni et al »). L’équipe du St Mark’s Hospital de Londres a mis au point un modèle expérimental d’étude de la capsule du grêle à partir d’un intestin grêle de porc ex-vivo dans lequel 36 polypes artificiels ont été installés. Les objectifs du travail étaient de quantifier la capacité de détection et surtout d’évaluation en taille des « polypes » par différentes catégories de professionnels : gastroentérologues seniors, en formation, ou infirmières. Les polypes avaient une couleur plutôt voyante (orange, bleu) ….ce qui favorisait un taux de détection élevé chez les « experts » (91%) mais déjà non négligeable chez des infirmières (83 %) et chez des non-médicaux participants à l’expérience (80%), les radiologues étant à 74%, probablement moins motivés…L’estimation de la taille des polypes était plus compliquée : les experts capsule évaluaient à peu près aussi bien la taille des polypes de moins de 1 cm que les étudiants et les non-experts, mais toutes les catégories avaient tendance à sous-estimer la taille des polypes de plus de 2 cm, et les experts n’étaient pas meilleurs avec une différence moyenne de + 12 mm entre les tailles réelle et estimée. Les radiologues étaient les moins maladroits pour évaluer la taille des grands polypes. Les conséquences cliniques d’une mauvaise évaluation de la taille des polypes sont limitées : l’essentiel est d’identifier les lésions du grêle, et pour cela cet article n’est pas le plus pertinent au vu de l’aspect très artificiel des lésions étudiées. La seule situation ou une évaluation correcte de la taille peut avoir un impact concret est la surveillance des polyposes de l’intestin grêle comme la polypose adénomateuse familiale et surtout la maladie de Peutz-Jeghers (le suivi des enfants en particulier va impliquer d’évaluer le risque d’invagination qui est probablement clairement lié à la taille des lésions).

Le décubitus latéral droit augmente le taux d’examens complets du grêle par la capsule : résultat d’une étude randomisée.

Liao Z

Cette étude a 2 particularités : i) elle pose une question mineure mais utile concernant la mise en position latérale droite allongé (LDA) des patients lors d’un examen par capsule pour réduire le temps de transit gastrique et permettre un examen plus complet de l’intestin grêle et ii) elle utilise une capsule OMOM développée par la firme chinoise et qui n’est pas encore utilisée en France. Cette capsule est équipée comme tous les systèmes actuellement disponibles d’un mode de lecture en temps réel qui permet d’affirmer le passage du pylore. Soixante patients ont été randomisés, 30 allongés en position latérale après l’ingestion, 30 restant debout ou déambulant. Le résultat est intéressant : examen complet dans 97% chez les patients en position LDA versus 73% des contrôles, raccourcissement du temps de transit gastrique (médiane 32 versus 58 minutes). En revanche il n’existait pas de différence statistiquement significative concernant l’apport diagnostique dans les 2 groupes, avec pourtant une différence : 60% (patients DLA) versus 47%. Ce résultat pourrait être utile, avec quelques limites : i) la nécessité de suivre les patients en vision directe jusqu’au passage du pylore qui permettrait de les « délivrer » (temps médecin ou infirmière) ;  ii] l’incertitude quant l’intérêt réel d’un examen systématiquement complet : la localisation des lésions responsables d’un saignement dans l’iléon terminale n’est pas la plus fréquente (on sait depuis longtemps que 30% des préparations de l’intestin grêle ne sont pas satisfaisante, et pourtant la valeur prédictive négative d’un examen par capsule est de l’ordre de 90%) ; iii) la fréquence vraiment élevée et surprenante dans ce travail d’examens complets (97 % des cas), en prenant en compte le fait qu’un transit long de l’intestin grêle, sans rétention gastrique, semble en cause dans les 2/3 des patients présentant une rétention de capsule.

Nouvelle technique à ballonnets pour entéroscopie

Adler SN

La méthode de l’entéroscopie à ballonnets s’est largement répandue dans le monde pour l’exploration à visée thérapeutique de l’intestin grêle, mais reste complexe. Plusieurs tentatives ont vu le jour pour simplifier et diffuser une méthode plus simple d’entéroscopie, et ce travail présente une version de double ballon adaptable à n’importe quel type d’endoscope, « l’endoscopie guidée par ballon » (BGE). Le principe consiste à positionner le long de l’endoscope choisi (quelle que soit le type ou la marque, en préférant un endoscope de diamètre normal pour éviter une trop grande flexibilité) un système constitué d’un ballon sur l’extrémité de l’endoscope et d’un ballon sur cathéter positionné contre l’endoscope mais à l’extérieur, laissant libre le canal opérateur. Le ballon sur cathéter est avancé dans l’intestin grêle et sert de « tracteur » pour l’endoscope, le ballon de l’endoscope servant de « fixateur » pour déboucler. En utilisant divers endoscopes, du gastroscope thérapeutique de Fujinon au coloscope pédiatrique Olympus ou à l’entéroscope Pentax, les auteurs ont réalisé 17 entéroscopies hautes et 3 basses, avec un progression moyenne dans l’intestin grêle (mesurée par le nombre d’avancées réussies avec le ballon tracteur) de 2.65 m par voie haute et 0.9 m par voie basse, un temps d’examen moyen de 45 minutes par voie haute (24 à 60 mn). Il s’agissait d’une étude de faisabilité, dont les résultats sont encourageants, et il n’y a eu aucun effet secondaire grave dans cette étude.

La sévérité de la pancréatite post cathétérisme est directement proportionnelle à l’agressivité de l’intervention endoscopique : étude pilote chez le chien

JM Buscaglia

La problématique est de produire un modèle animal permettant d’étudier la pancréatite post cathétérisme. Le chien sous anesthésie générale a servi de modèle ; un cathéter jugulaire pour prélèvements sanguins et une sonde urinaire vont permettre de suivre l’évolution biologique des réactions pancréatiques, après cathétérisme de la papille et divers gestes endoscopiques de sévérité croissante : bourrage acineux par 20 à 30 ml de contraste (chien 1), aggravée par une occlusion du canal pancréatique pendant 5 minutes et sphinctérotomie pancréatique (chien 2), ou par, en plus une injection intra canalaire pancréatique d’une solution d’acide ursodésoxycholique (chien 3), ou encore par tous ces gestes associées à la sphinctérotomie pancréatique (chien 4). Deux autres chiens recevaient une prothèse pancréatique.

Les animaux étaient ensuite réveillés, puis suivis par un vétérinaire pour soulager, entre autre les douleurs à la demande et faire les prélèvements. Tous les animaux étaient sacrifiés au 5 ème jour ou avant si des signes de gravité apparaissaient, ce qui s’est produit pour le chien 4. Trois chiens, utilisés pour d’autres expérimentations, servaient de contrôle. Le pancréas des animaux était examiné au niveau de 6 tranches de section, en aveugle par 2 anatomo-pathologistes, au moyen d’un score de nécrose et d’inflammation correspondant à la sommation de 8 critères différents.

Les 4 premiers animaux ont eu une hyperamylasémie et une hyperlipasémie significativement plus élevée que celles des chiens contrôles !

De la même façon, les scores histologiques de nécrose et d’inflammation étaient significativement perturbés par rapport aux contrôles ! L’élévation post prothèse d’amylasémie et de lipasémie n’atteignait pas la significativité, mais les valeurs étaient tout de même à 14 400 et 8000 u/L par rapport aux valeurs basales de 870 et 200 u/L et les scores lésionnels étaient proches de ceux des chiens chez lesquels on avait induit la  pancréatite.

Par contre les valeurs du peptide d’activation du trypsinogène ne se sont pas modifiées dans les urines, ni en valeur absolue ni après correction par le rapport avec la clearance de la créatinine : cette contre performance de ce test n’est pas expliquée !

Les auteurs commentent donc la possibilité qu’on a maintenant d’avoir un modèle (sur animal de grande taille) de pancréatite induite par cathétérisme de la papille, dont la gravité est fonction de l’agressivité des gestes endoscopiques et qui pourra permettre de tester des traitements préventifs sans avoir à utiliser de larges cohortes humaines en clinique.

Par contre ils ne commentent pas beaucoup les réactions pancréatiques observées chez les animaux ayant eu la simple pose de prothèse pancréatique dont on sait en clinique humaine qu’elle peut justement, être un facteur protecteur de réaction pancréatique, alors que dans ce modèle, les perturbations biologiques et surtout histologiques étaient loin d’être négligeables ! Reste également un problème éthique, même si ce protocole a obtenu l’accord du comité d’éthique pour les études animales de l’hôpital John Hopkins de Baltimore.

Courbe d’apprentissage de la précoupe pour le cathétérisme biliaire thérapeutique : expérience d’un endoscopiste.

T. Akaraviputh et al .

En cas de difficultés à cathétériser sélectivement les voies biliaires, on peut s’aider d’une précoupe. Ce geste est associé à un taux de succès évalué entre 66 et 99 % après échec du cathétérisme direct.

Les auteurs ont voulu répondre à la question de l’évolution du risque associé à ce geste en fonction de l’expérience d’un seul opérateur. Ce dernier, formé en Allemagne avait vu pratiquer des précoupes mais n’avait pas été autorisé à en exécuter lui même.

De retour en Thaïlande, il a analysé de manière rétrospective les 200 dossiers de cathétérismes pour lesquels une précoupe avait été nécessaire.

Sa population d’étude n’a pas évolué pendant la durée de cette dernière mais l’on ne nous précise pas les indications de ces examens thérapeutiques. Cette population a été séparée en 4 groupes chronologiques de 50 précoupes successives. En cas d’échec après la précoupe, une autre, puis une autre tentative étaient effectuées à 48 heures d’intervalle, chaque fois. La précoupe a été tentée 200 fois parmi les 860 examens de la période ( 

23,3%) ; les taux de  succès après précoupe ont été de 88%, 86%, 94% et 82% respectivement pour les 4 périodes successives : aucune différence n’apparaissait au cours du temps. Des saignements ont été observés dans 28%, 28%, 6% et 8%. Dans les 100 premiers cas, il a été observé 1 saignement récidivant et 1 perforation ; dans les 100 derniers cas, un autre saignement récidivant et la seule pancréatite (bénigne) de la série.

Au total, on peut conclure que l’expérience de l’opérateur n’influe pas sur la réussite ou les risques de la précoupe, à l’exception du risque hémorragique qui diminue avec l’expérience de l’opérateur. On peut cependant noter que cette conclusion est relativement surprenante car contraire à tout ce qu’on observe pour les autres gestes du cathétérisme. Cette conclusion doit être nuancée par un détail qui n’est pas du tout commenté par les auteurs, à savoir une évolution dans leur technique de la précoupe elle même : il est en effet précisé dans le tableau résumant les  méthodes que la précoupe à l’aiguille diathermique (needle knife de Boston Scientific) était utilisée au début dans 94% des cas, mais seulement dans 52% des cas dans le dernier sous groupe. Parallèlement, la septotomie au sphinctérotome standard n’était utilisée que dans 2% des 50 premiers cas mais dans 48 % des 50 derniers !

Il semble difficile dans ces conditions de conclure à quoique ce soit de démontré, si ce n’est qu’il est difficile de fixer un nombre minimum de précoupes à voir faire et puis à faire soi même lors de l’apprentissage du cathétérisme thérapeutique ! Cela valait-il une publication ?

JC Saurin, JP Arpurt, R Laugier, B Richard-Molard et T Ponchon, SFED