Diagnostic de la métaplasie intestinale gastrique par endomicroscopie confocale chez l’homme.

Guo YT

La surveillance des gastrites chroniques atropiques avec métaplasie intestinale est sans doute un des champs d’application très intéressants de l’endoscopie avec microscopie confocale (EMC) puisqu’il s’agit de réaliser une cartographie de l’antre et du fundus en détectant le degré d’atrophie, la métaplasie intestinale et la dysplasie.

Les auteurs (équipe de l’Université Chinoise de Shandong) ont inclus 28 patients connus comme porteur d’une gastrite avec métaplasie pour définir des critères histologiques endoscopiques puis ils ont inclus, de façon prospective, 53 patients porteurs d’une gastrite chronique donc avec une fréquence probable élevée de métaplasie. Pour chaque patient étaient analysés en histologie classique en parallèle à l’ECM au moins 2 sites antraux et fundiques, ainsi que les zones macroscopiquement anormales en lumière blanche. Chez les 53 patients, 160 sites (60 %) comportaientt en histologie une métaplasie intestinale. En CME, 157 de ces 160 sites étaient identifiés comme positifs (sensibilité:98%), avec une spécificité de 95%. Les critères de diagnostic de métaplasie intestinale en EMC étaient : présence de cellules caliciformes, aspect villeux de l’épithélium, présence d’une ligne noire en bordure de l’épithélium correspondant à la bordure en brosse. Ces critères semblent donc, entre les mains des auteurs, très sensibles et efficaces pour le diagnostic de métaplasie intestinale. Ce travail est donc une première pierre prometteuse dans le bilan par biopsies virtuelles des gastrites chroniques. Deux éléments importants du suivi de ces patients restent à valider : la capacité à identifier le degré d’atrophie muqueux pour établir un pronostic (risque de développement de cancer) et surtout l’identification des zones de dysplasie, ce qui risque de se révéler plus difficile pour l’EMC.

Microscopie confocale per-cutanée pour l’analyse du foie sous coelioscopie.

Goetz M

Le développement de la microscopie confocale permet d’envisager des applications très diverses même en dehors du tube digestif. Ce travail provient de l’équipe phare de la microscopie confocale à Mayence, et concerne l’utilisation d’un microscope confocal miniaturisé sur sonde rigide mis au point par la firme australienne Optiscan et utilisable au cours d’une coelioscopie. Cette sonde permet de réaliser des coupes de 7 m, avec une résolution latérale inférieure au micron. Comme pour l’endomicroscopie, l’injection de fluorescéine en intra-veineux est nécessaire comme agent de contraste rehaussant les vaisseaux. Le microscope est positionné au contact de la face antérieure et latérale du foie sous contrôle optique, et permet de réaliser des images jusqu’à 250 m de profondeur, en partant de la surface hépatique. Comme pour les atteintes digestives, la microscopie confocale per-cutanée nécessite la définition et la validation de critères « histologiques » adaptés, l’objectif étant ici de diagnostiquer les lésions élémentaires hépatiques : stéatose, fibrose, inflammation. Les critères de diagnostic de fibrose en endomicroscopie sont la présence de bandes fibreuses parenchymateuses prenant la fluorescence et clairement distinctes des vaisseaux, d’une fibrose superficielle au niveau de la capsule, d’une fibrose peri-cellulaire, et d’un aspect micronodulaire du foie. Dans cette étude, le diagnostic par microscopie confocale per-cutanée de fibrose apparaissait spécifique mais peu sensible. La microscopie permettait d’autre part de détecter (avec une fiabilité qui reste à déterminer) la présence d’inclusion graisseuses macro ou micro-vésiculaire. Cet article est donc essentiellement descriptif, en attendant probablement une validation prospective, et représente l’extension logique au domaine chirurgical coelioscopique de l’analyse histologique en temps réel que permet la technologie de microscopie confocale.  

Cholangioscopie avec coloration au bleu de méthylène chez des patients porteurs de sténoses biliaires.

Hoffman A

Le diagnostic de nature des sténoses biliaires restent souvent un problème. Et ce malgré l’aide du scanner, de l’écho endoscopie ou même de la cholangiographie rétrograde qui permet pourtant de faire des prélèvements : cytologie par brossage ou biopsies.

Les 55 patients inclus dans cette série présentaient une cholestase chronique primitive ou secondaire à  une transplantation hépatique ou encore, une cholangite sclérosante primitive             (CSP). Les diagnostics définitifs ont été basés sur l’histologie (14 fois) ou sur le suivi évolutif. Tous les patients étaient préalablement sphinctérotomisés puis examinés en cholangiographie rétrograde avec mise en place d’un fil guide. Par le canal opérateur du duodénoscope standard, un « baby-cholangioscope » ( Pentax , 3,1 mm) était introduit sur ce fil guide jusqu’à la sténose qui était colorée au bleu de méthylène ( BM ) à 0,1 % et examinée en un temps moyen de 18 min (de 10 à 45 min ).

Chez les patients présentant une CSP, la cholangioscopie montrait des zones discrètement irrégulières, granuleuses ou érythémateuses; la coloration au BM a permis de visualiser des aires papillaires, ou même villeuses qui n’étaient pas vues sans la coloration. Le BM a aussi permis de démasquer des lésions de ce même type dans des zones non sténosées, apparemment normales à l’examen direct, un peu de manière analogue à ce que l’on observe dans les MICI, ce qui laisse à penser que l’inflammation canalaire est plus étendue que ne laissent prévoir les seules sténoses (la protéine C réactive était augmentée chez ces patients). Les 10 CSP avaient une muqueuse cholédocienne pale, homogène, ne fixant que très peu le BM, en particulier au niveau des sténoses, ce qui suggère que ces sténoses étaient essentiellement fibreuses, cicatricielles. Parmi les patients ayant eu une transplantation, certains avaient des parois cholédociennes inflammatoires de façon diffuse, ce qui a été souligné par le BM qui démontrait des zones foncées à ces endroits là. Les biopsies des sténoses ou du cholédoque, lui-même ont révélé un rejet dans 2 cas.

Enfin chez des patients ayant été opérés, et présentant des sténoses suspendues, la coloration au BM a montré dans des zones sténosées, soit un manque de fixation en rapport avec des cicatrices fibreuses, soit des zones fixant intensément le BM, et associées à des érosions ou des petits ulcères ou des proliférations pseudo- villeuses qui étaient de toute façon inflammatoires et bénignes à la biopsie ou au suivi clinique. Dans un cas, la sténose apparaissait maligne au cholangiogramme et à la cholangioscopie  (présence de bourgeons charnus hémorragiques, ulcérés et irréguliers); les bourgeons étaient soulignés encore plus, par la coloration qui augmentait le contraste et l’hétérogénéité de la lésion. Celle-ci correspondait à la biopsie à un carcinome hépatocellulaire. Enfin dans les 3 derniers cas, la cholangioscopie a montré l’existence de calculs accrochés à la paroi et la coloration n’a pas amené de renseignements nouveaux.

De cette première série qui demande confirmation, on peut résumer qu’une fixation homogène se rencontre dans les calculs ou en l’absence de lésion ; une fixation inhomogène se voit dans les processus inflammatoires ou tumoraux évolutifs tandis que l’absence de fixation évoque une cicatrice scléreuse inactive. Il manque évidemment dans cette série des cas de cholangiocarcinome, le diagnostic différentiel CSP-cholangiocarcinome étant le vériatble challenge.

Cholécystectomie trans-vaginale vidéo assistée :

 A Cardoso Ramos.

Plusieurs publications de ce numéro d'Endoscopy sont consacrées à NOTES (Chirurgie endoscopique transluminale à travers les orifices naturels). Cette approche mini invasive ne peut plus être considérée comme complètement expérimentale avec la publication de premières séries cliniques.

Ces auteurs brésiliens d’un centre privé de traitement de l’obésité à Sao Paulo décrivent une approche hybride trans-vaginale selon la procédure NOTES, vidéo assistée par voie laparoscopique. Entre juillet 2007 et mars 2008, un protocole contrôlé a permis de proposer cette technique à 60 patientes. 53% des femmes ont accepté la voie trans-vaginale.

La technique décrite a comporté dans un premier temps un abord trans-ombilical permettant de vérifier la cavité abdominale et a conduit à récuser une patiente qui avait de multiples adhésions après une hystérectomie. L'insertion du trocart dans la partie postérieure du col vaginal a été pratiquée sous contrôle laparoscopique, l'optique trans-ombilicale étant ensuite remplacée par un outil de dissection (main droite de l'opérateur), un deuxième trocart opératoire (main gauche) étant placé en région sous costale droite. Une cholangiographie per opératoire a été réalisée dans trois cas. La cholécystectomie était menée en moyenne en 38 minutes. Les patientes sortaient du service six heures après la procédure. Elles étaient revues au septième jour puis au 30e jour et répondaient à un questionnaire sur l'utilisation d'antalgique dans la période postopératoire et la survenue d'une dyspareunie, la reprise de relations sexuelles étant autorisée après le 15e jour.

Toutes les patientes ont pu reprendre leur activité habituelle dans les 24 heures. Aucune n'a présenté de syndrome douloureux postopératoire, ni de dyspareunie.

Les auteurs estiment qu'une procédure purement NOTES (et non hybride) demanderait un développement considérable de l'instrumentation endoscopique. Leur série prometteuse nécessite une confirmation par des séries plus importantes et randomisées comparant le bénéfice-risque par rapport à l'abord laparoscopique.

Que pensent les gynécologues de l'abord trans-vaginal dans la chirurgie de type NOTES ?

F. Thele

Quelles sont les motivations pour s'orienter vers une chirurgie de type NOTES ? Deux questionnaires tentent de répondre à cette question, l'un adressé à des chirurgiens gynécologues, l'autre à un échantillon de population

Ces auteurs allemands ont adressé un questionnaire à des collègues allemands, autrichiens et de Suisse germanophone. Ce questionnaire comportait deux pages contenant 10 items. Le taux de réponse a été de 28,7 %.

Seuls 32,7 % des répondeurs considérait que l'abord trans-vaginal était approprié. Parmi ceux-ci 58,7 % pensaient qu'il devait être proposé surtout à des patientes ayant dépassé l'âge de 50 ans. En effet parmi les complications potentielles 73,1% évoquaient le risque d'infection et de péritonite, 61% craignait des lésions viscérales et 44,2% le risque de stérilité. En outre 69,2% considéraient la dyspareunie comme un risque à long terme, et plus grave encore 40% considérait qu’il y avait un risque de stérilité. Seuls 17,3 % considéraient le résultat cosmétique (absence de cicatrice) comme important ou très important.

Conséquences cosmétiques de la chirurgie abdominale : résultats d'une enquête concernant les motivations possibles pour une approche de type NOTES.

ME Hagen.

Cette équipe genevoise a proposé un questionnaire à environ 300 personnes à l'occasion d'une journée portes ouvertes. Le public recevait une information standardisée sur les techniques chirurgicales alternatives entre l'approche laparoscopique et celle de type NOTES, enquête en français essayant de quantifier l’importance que peut avoir pour le public une chirurgie avec peu ou pas de cicatrice. Il ressort de cette enquête le fait que les individus bien portants pensent que les résultats cosmétiques de la chirurgie abdominale sont un item important. Cependant l'étude des réponses mettait en évidence plusieurs paradoxes en particulier alors que pour les plus jeunes ayant déjà été opérés, l'existence de cicatrices représentait un problème plus important que pour les groupes plus âgés, ce sont précisément ces groupes plus âgés qui acceptaient un risque potentiellement supérieur avec la chirurgie de type NOTES. Cette étude confirme la notion que l'attractivité de la chirurgie mini invasive repose en grande partie sur cet effet cosmétique et sur la qualité de vie attendue. Cependant il faudra du recul pour pouvoir définir plus précisément les bénéfices et surtout les risques de ce type d'abord.

Comparaison et évaluation in vitro de différentes modalités de fermeture gastrique dans le cadre de NOTES.

R. P. Voermans

Cette publication en provenance de l’Amsterdam Medical Center est plus technique puisqu’elle compare et évalue différents systèmes de fermeture de l'orifice transluminal

La difficulté principale de cette chirurgie transluminale reste celui de la qualité de la fermeture de l'orifice. Une fuite de 1 à 2 % serait inacceptable par rapport à la chirurgie laparoscopique. Cette équipe néerlandaise a construit un modèle de fermeture de la paroi gastrique permettant de comparer différents types de suture au gold standard qu'est la fermeture par des points manuels.

Les différents procédés utilisés étaient le système Resolution clips (Boston Scientific), T tags (Ethicon Endo-Surgery), Purse string modifiés T tags (Cook), Eagle Claw VIII (Olympus), Flexible Stapler (Power Medical Interventions), Purse string suturing device (LSI solutions), Flexible Endostitch (Covidien).

Le premier paramètre était la pression à partir de laquelle apparaissait une fuite. Le deuxième était le siège de la fuite.

Les auteurs développent une réflexion sur le type de fermeture obtenue. La fermeture par suture chirurgicale permet d'affronter les différentes couches de la paroi de façon parallèle. Certains systèmes permettent une fermeture intériorisée apposant la séreuse contre la séreuse, d'autres une fermeture extériorisée apposant la muqueuse contre la muqueuse. Il semble que la fermeture de type parallèle et la suture séreuse contre séreuse soient de meilleure qualité. Les sutures les plus serrées ne sont pas forcément les meilleures en raison du risque d'ischémie. Les auteurs rappellent que l'extrapolation au tissu vivant reste aléatoire et que la fiabilité à long terme des fermetures n'est pas encore bien connue. L'utilisation de Resolution clips, Eagle claw VIII, du flexible Endostitch et du Flexible stapler répond aux exigences  techniques. La faisabilité chez l’homme de ces techniques (en particulier de l’Eagle Claw) est une autre étape tout aussi importante.

Un système de clipage pour les perforations coliques iatrogéniques : résultats d’une étude expérimentale de survie chez le porc

MO Schurr

Fermeture d’une colotomie par voie endoscopique : comparaison entre un fixateur en  T et un applicateur multiclips

E Sporn

Les perforations iatrogènes du côlon lors d’une coloscopie sont des complications sérieuses. Leur taux varie de 0.2 % lors des coloscopies diagnostiques jusqu’à 0.5 à 3 % lors des coloscopies thérapeutiques. Le traitement classique reste la chirurgie ; mais la fermeture endoscopique est de plus en plus souvent tentée, ceci avec des clips (sous couvert d’un avis chirurgical). Cette fermeture endoscopique est de plus en plus d’actualité puisque à côté des ces perforations iatrogènes, il faut maintenant faire référence aux perforations volontaires dans le cadre de NOTES.

2 études ont évalué la tolérance et l’efficacité de système de fermeture par voie endoscopique lors de perforation colique transmurale chez l’animal.

Le but de la  première étude (allemande de Tuebingen), menée chez 10 porcs de 50 à 60 kg, a été d’évaluer la fermeture d’une perforation colique de 10 à 15 mm de diamètre située à 30 voire 40 cm de l’anus et réalisée par voie endoscopique (biopsies multiples sur même site).

Le système de fermeture consiste en un large clip (en fait une espèce de « mâchoire ») mis dans un cap rigide à l’extrémité d’un endoscope. Le tissu est aspiré dans le cap et le clip est alors largué. Le clip est en nitinol, biocompatible et a un diamètre de 11 mm. Une coloscopie de surveillance a été réalisée à 4 et 12 semaines.

Les résultats ont montré que sur les 10 porcs, 9 ont eu une fermeture complète avec un résultat satisfaisant. 1 animal est décédé en post-opératoire pour des raisons non liées à la procédure.

Ce système a montré son efficacité pour la partie basse du côlon mais semble difficilement applicable au caecum.

Le but de la deuxième étude (américaine, du Missouri), menée chez 12 porcs de 32 à 52 kg, a été de comparer 2 nouveaux systèmes de fermeture par voie endoscopique : le  « TAS » (pour Tissu Apposition System) et l’applicateur rotatif muliticlips (IMCA : Inscope Multi-Clip Applier). La colotomie de 25 mm en moyenne a été réalisée par laparoscopie et la suture par voie endoscopique mais sous contrôle laparoscopique.

Le systeme TAS consiste d’abord à apposer deux fils de chaque côté de la plaie. Le fil est relié à une pièce métallique en T qui est introduite par une aiguille et reste bloquée sur la face séreuse. Une bague de plastique resserre essemble les 2 fils de chaque côté de la plaie et fait donc un point. La fermeture commence par les extrémités de la perforation. L’IMCA est un applicateur rotatif qui largue 4 simples clips l’un après l’autre.

Les résultats ont montré une  occlusion complète de la perforation chez 6 porcs sur 6 dans le groupe TAS et chez 5 porcs sur 6  dans le groupe IMCA. Le temps de fermeture a été plus court dans le groupe TAS  (48 min versus 76 min dans le groupe IMCA) .Il n’ y a pas eu d’infection ni de complication post-opératoire.

En conclusion, le système TAS semble plus efficace et surtout plus maniable. Reste à l’évaluer chez l’homme.

B Richard-Molard, JC Saurin, JP Arpurt, R Laugier et T Ponchon, SFED.