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Commentaires d'articles parus dans le numéro de juillet 2007 d'Endoscopy

Comparaison de la chromoscopie virtuelle et de la chromoendoscopie avec acide acétique pour la détection des néoplasmes sur œsophage de Barrett.
Pohl J et al.
Il s’agit d’un travail de l’équipe de C. Ell à Wiesbaden. La chromoscopie virtuelle est en fait le système FICE (Fujinon intelligent chromoendoscopy), qui par un traitement des couleurs de l’image endoscopique, améliorerait la perception du relief et la visualisation des vaisseaux sanguins. Dans cette étude, 57 patients ont eu à 4-6 semaines d’intervalle, 2 explorations endoscopiques de leur œsophage de Barrett (avec des biopsies dirigées sur les anomalies détectées puis avec des biopsies étagées), une fois avec FICE et une fois avec un vidéoendoscope classique et une coloration par acide acétique. Les performances des 2 explorations ont été excellentes et identiques. D’ailleurs, une seule lésion a été trouvée par les biopsies étagées et a échappé aux explorations dirigées. On notera un certain nombre d’éléments qui conduisent à relativiser la portée de ce travail : la population suivie était particulière, soit connue comme ayant une dysplasie de haut grade, soit suivie après traitement endoscopique pour carcinome superficiel, d’où des taux très élevés de dysplasie sévère (24/57). L’étude était randomisée et pourtant 34 patients ont eu d’abord FICE contre 23 l’acide acétique. Pourquoi une telle différence ? Enfin, il aurait été intéressant d’évaluer l’association FICE-acide acétique. Cette seule étude monocentrique ne permet pas de remplacer pour l’instant chromoscopie classique par chromoscopie virtuelle dans cette indication.


La dysplasie de bas grade de l’œsophage de Barrett présente un risque élevé d’évolution.
Lim C et al.
C’est une étude de cohorte mais rétrospective menée par T Axon et l’Hôpital de Leeds (UK) : 357 patients avec œsophage de Barrett sans dysplasie ont été recrutés entre 1984 et 1995. Il s’agissait initialement de Barrett de plus de 3 cm de long. Ces patients ont été suivis au moins 8 ans. Un point a été fait en 2004 sur l’ensemble de la cohorte et c’est pour cela que l’étude est rétrospective. Même si cette étude est rétrospective, des nouvelles de 356 des 357 patients ont pu être obtenues. Il apparaît que 34 patients ont présenté à un moment ou un autre une dysplasie de bas grade et que 9 de ces patients soit 27% ont évolué vers un cancer oesophagien (contre 5% pour les patients n’ayant pas eu de dysplasie de bas grade). Le risque évolutif de la dysplasie de bas grade est donc élevé pour les auteurs, plus que dans les autres séries mais il faut dire que le suivi a été particulièrement long. En fait, il y a un certain nombre de biais dans cette étude, du fait principalement de son caractère rétrospectif : Les modalités de suivi et de réalisation des biopsies ont été fonction de l’évolution des recommandations et au début assez peu encadrées. Le suivi des 356 patients n’a pas été qu’endoscopique à la fin bien sûr car près de 40% des patients sont décédés. On sait de quoi les patients sont décédés, mais évidemment, certains patients ont pu décéder d’une autre cause qu’oesophagienne, mais avec une dysplasie de haut grade en place. Enfin, le poids du Barrett est relatif car dans le groupe dysplasie de bas grade, 32% des patients sont décédés d’une autre cause que l’œsophage de Barrett.


Evaluation prospective de l’aspect macroscopique et de la localisation des lésions néoplasiques superficielles sur Barrett.
Pech O et al.
C’est un travail fondé sur l’importante série de C Ell et de ses collaborateurs de Wiesbaden.C Ell a un très large recrutement de patients avec œsophage de Barrett dégénéré car il a le plus gros centre en Allemagne pour la mucosectomie. La série de 380 lésions néoplasiques superficielles est bien renseignée et finalement, il a été possible pour les auteurs de faire un « portrait » du cancer superficiel développé sur Barrett (30 dysplasies de haut grade inclus). Ce cancer est le plus souvent (37%) plan-légérement surélevé (type II-a de la classification de Paris). Il est polypoïde (I) dans 13% des cas, plan (type II-b) dans 28% des cas, plan-déprimé (type II-c) dans seulement 4% des cas, mixte (II a+c) dans 16% des cas et ulcéré dans 2% des cas. Les lésions II-b et II-c étaient beaucoup plus souvent mieux différenciées que les lésions polypoïdes, mixtes ou ulcérées. Un élément très intéressant est que 48% des lésions siégaient dans un seul quadrant, entre midi et 3 heures, le patient étant en décubitus latéral gauche. Les auteurs dans la discussion soulignent que c’est la zone la plus facile à voir en endoscopie, d’où un biais possible. En tout cas, ce qui est étonnant, c’est le caractère exhaustif de ce recueil de données avec à chaque fois, un examen et une classification réalisés par 2 opérateurs différents.


Tomographie de cohérence optique de ultra haute résolution pour l’exploration de l’œsophage de Barrett.
Chen Y et al.
Ce travail présente une des méthodes de « biopsie optique » , la tomographie par cohérence optique (TCO) qui est supposée obtenir une analyse de la muqueuse digestive en temps réel avec une résolution de 1 à 15 cm. Le principe de cette technologie est d’analyser les différences de phase de la lumière réfléchie, phase qui varie en fonction de la nature moléculaire des tissus éclairés. Le matériel utilisé était une sonde introduite dans le canal opérateur et posée sur le tissu à analyser. L’objectif de ce travail était d’évaluer la faisabilité de l’analyse au moyen d’une sonde de TCO possédant une résolution de 5 m, censée être supérieure aux précédentes sondes (résolution 15 m). L’article est en fait consacré à des exemples d’images d’œsophage normal, d’œsophage de Barrett avec ou sans dysplasie, et d’adénocarcinome. Les images présentées, considérées comme supérieures à celles des précédents prototypes, restent malgré tout assez floues, assez éloignées des images obtenues avec les systèmes de microscopie confocale actuellement commercialisés, témoignant de la difficulté de cette technologie à progresser depuis quelques années. L’avantage important de ce type de technique serait en revanche l’absence de produit de contraste injecté.


Complications de l’entéroscopie double ballon : une étude multicentrique.
Mensink et al.
Cette série rapporte le nombre et le type de complications de l’entéroscopie double ballon (EDB) à partir d’un recueil sur fiche de 10 centres internationaux réalisant une moyenne de 200 procédures par an, ce qui représente un total de 2362 entéroscopies réalisées. Il est intéressant de noter que 87 % des EDB sont réalisées chez des patients hospitalisés. Le taux global de complications était de 0.8 % pour une EDB diagnostique, et de 4.3 % pour une EDB thérapeutique. Dans le cas d’une EDB diagostique, les complications étaient des pancréatites symptomatiques pour la moitié des cas (cependant le mécanisme physiopathologique n’est pas clair : ischémie de la région pancréatique du fait de la tension exercée sur l’intestin grêle ?). La majorité des complications étaient logiquement en rapport avec un acte thérapeutique : polypectomies (saignement 3.3 %, perforation 0 %), coagulation APC (perforation 1.2 %, pas de saignement), dilatations au ballonnet (perforation 2.9 %). Cette série qui devrait être suivie de celle présentée au congrès américain par l’équipe d’A. May, a l’intérêt de situer le taux attendu, presque « normal », et probablement difficilement compressible de complications d’un acte qui reste en Occident essentiellement thérapeutique.


Evaluation prospective multicentrique de la vidéo-capsule sur les symptômes douleur abdominale chronique, diarrhée et autre.
May A et al.
Cette intéressante série de l’équipe allemande de Wiesbaden montre l’intérêt de la capsule vidéoendoscopique du grêle (CVE) dans une série de 50 patients pour lesquels le symptôme principal d’inclusion était la présence d’une douleur abdominale. Au contraire de nombreuses séries mal sélectionnées, cette série montre un taux de diagnostiques par CVE de haute pertinence chez 36-40 % des patients selon 2 lecteurs indépendants (Crohn 13 patients, maladie coeliaque 3 pts, tumeur 1, inflammation non spécifique 3 pts), de moindre pertinence chez 14 % des patients. Ce taux élevé de diagnostique de la VCE tranche avec plusieurs séries antérieures, et s’explique par une sélection rigoureuse des patients sur des symptômes associés (diarrhée 69% des cas, perte de poids > 10 % dans 58% des cas, anémie 46% des cas, inflammation biologique 38% des cas) dont certains (anémie) seraient eux-mêmes une bonne indication de capsule. Ainsi, 34 % des patients de cette série ont au moins 3 symptômes incluant la douleur. La présence d’un inflammation biologique était le symptôme le mieux corrélé (OR 3.2) avec la présence d’un diagnostic de haute pertinence à la CVE. Le message à retenir de cette étude n’est pas de proposer un examen par CVE à tous les patients présentant des douleurs abdominales chroniques puisque l’on sait que la rentabilité diagnostique est très faible en l’absence de signe associé, mais de ne pas manquer un diagnostic chez un patient présentant une association de signes cliniques et biologiques incluant une douleur et particulièrement une inflammation biologique.


Qualité et efficacité de la préparation colique par polyéthylène glycol (PEG) en une fois ou en doses fractionnées pour des coloscopies matinales précoces.
Park JS et al.
Cette équipe sud-coréenne confrontée à la nécessité de réaliser des coloscopies matinales précoces a voulu tester l'efficacité de la tolérance d'une préparation par PEG fractionnée afin d'améliorer l'acceptabilité de la préparation. En effet, la préparation conventionnelle à base de 4 l de PEG peut entraîner des sensations de nausées de vomissements, de ballonnement abdominal et une nuit de mauvaise qualité.
Il s’agit d’une étude randomisée comportant deux groupes : le premier groupe (A) recevait une préparation conventionnelle à base de 4 l de PEG entre 20 heures et 23 heures la veille de l'examen. Le deuxième groupe (B) prenait 3 l de PEG entre 20 heures et 23 heures puis 1 l à terminer au plus tard deux heures avant la coloscopie qui était réalisée entre huit heures et neuf heures trente du matin. Il n'y avait pas ou peu de régime.
Un questionnaire patient était établi concernant la tolérance de la préparation. La compliance était appréciée en fonction du volume de liquide non pris. Les auteurs ne précisent pas l’existence et le type de sédation utilisée. Les opérateurs ne connaissaient pas le mode de préparation (simple aveugle). L’évaluation de la propreté était faite par les endoscopistes selon le score d’Ottawa qui apprécie la préparation colique segment par segment en quatre niveaux. Enfin ces derniers signalaient les difficultés de procédure, le taux d'intubation caecale.
La qualité de la préparation était meilleure de façon significative dans le groupe B, que la compliance ait été satisfaisante ou non. En termes de tolérance, les plaintes de nausées et de ballonnement abdominal étaient plus fréquentes dans le groupe A.
Les auteurs rapportent que les troubles du sommeil étaient moins fréquents dans le groupe B bien que la différence ne soit pas significative, mais ne disent rien sur la nécessité et le ressenti de se lever vers trois ou quatre heures du matin pour prendre le dernier litre de la préparation.
Par ailleurs compte tenu du délai minimal retenu en France pour la prise de liquide avant l'examen réalisé sous anesthésie, les horaires proposés sont difficilement transposables. Il faut quand même retenir l'idée que la préparation idéale devrait probablement se terminer trois heures avant l'examen.


Une nouvelle technique de traitement des hémorragies induites par sphinctérotomie endoscopique.
Katsinelos P et al.
En 4 ans ce centre grec de Thessalonique a analysé de manière prospective 1331 sphinctérotomies endoscopiques (SE) pratiquées par le premier auteur de cet article. Ont été notées chez des patients qui ne présentaient pas de troubles particuliers de l’hémostase, toutes les hémorragies (63), leurs types et leur fréquence de survenue : minime (sang présent sans écoulement visible : 70 %), suintement (écoulement détectable : 21 %), pulsatile (écoulement visible et pulsatil : 9 %). Cinq patients (0,4 % de la série complète) ayant saigné à retardement sont également colligés.
La technique d’hémostase était une pulvérisation d’un mélange de 20 à 30 ml de dextrose à 50% et d’épinéphrine grâce à un cathéter spray standard, pulvérisation qui était utilisée seule pour les plus petites hémorragies. En cas de saignement pulsatil, 0,5 ml de ce même mélange était injecté 2 cm en amont de la zone de saignement par une aiguille endoscopique ; une quantité identique était ensuite injectée au niveau de la commissure supérieure de la sphinctérotomie, assez profondément de façon à éviter les orifices canalaires. Tous les patients étaient suivis pendant 2 heures : au bout de ce délai court, si le saignement n’était toujours pas arrêté, la même procédure d’application par spray suivie d’injection était recommencée. Si le saignement continuait, l’avis chirurgical était demandé ; dans le cas contraire, les patients étaient autorisés à sortir, le monitoring se faisant ensuite par téléphone ! Des symptômes de récidive hémorragique entraînaient, tout de même l’hospitalisation !
La seule application par spray de la solution hémostatique a suffi à stopper les hémorragies minimes dans 93 % en général et les suintements dans 23 % des cas. La double injection a été nécessaire chez 3 et 10 de ces mêmes patients et chez tous les 16 patients présentant un saignement pulsatile. Le volume injecté a été de 4 à 24 ml avec une moyenne de 14 ml. Le traitement endoscopique a été efficace chez tous les patients sauf 1. Ce patient de 76 ans présentait une sténose récidivée après une première SE : une coupe brutale et soudaine a entraîné un saignement qui n’a pas été contrôlé endoscopiquement, ce qui a motivé un geste chirurgical d’hémostase dont le patient est finalement décédé 45 jours plus tard. De tous les paramètres étudiés susceptibles de favoriser l’hémorragie, le seul qui soit ressorti en analyse uni- et multi-variée a été la coupe soudaine et incontrôlée. En plus des saignements, 5 patients ont en plus, présenté une pancréatite aiguë, ce qui représente une incidence de 8 % comparée aux 4,8 % observés chez ceux qui n’ont pas saigné et n’ont donc pas eu d’injection péri-papillaire. Les 5 patients qui ont saigné de manière différée ont été contrôlés endoscopiquement et un seul a nécessité une autre injection du mélange hémostatique, avec un bon résultat.
Les auteurs font donc la promotion de leur mélange hémostatique associant l’effet vasoconstricteur classique de l’adrénaline à celui du dextrose à 50 %: ce dernier exerce un effet de compression mécanique sur les vaisseaux de voisinage, en particulier sur les branches aberrantes de la gastro-duodénale qui sont le plus souvent en cause dans ces hémorragies post-SE. Enfin, il faut insister sur le caractère volontairement profond des injections, ce qui a évité d’augmenter la fréquence de survenue de pancréatites aiguës, d’après les auteurs, mais la fréquence de survenue de cette complication semblait plus grande qu’en l’absence de saignement.


Traitement endoscopique par prothèses de fistules de la partie haute du tube digestif après chirurgie bariatrique laparoscopique.
Eisendrath P et al.
En 3 ans, l’équipe d’Erasme à Bruxelles a traité endoscopiquement 21 patients qui présentaient des fistules après chirurgie bariatrique laparoscopique : bypass gastrique (8), gastrectomie longitudinale (12, dont 4 associées à une dérivation duodénale) et dérivation bilio-pancréatique (1). Les patients étaient en alimentation parentérale totale depuis 31 jours en moyenne depuis le début des fistules. Les prothèses étaient mises en place de façon à aveugler les orifices fistuleux : dans quelques cas, la persistance de l’écoulement a nécessité la pose de plusieurs prothèses (jusqu’à 4) ou l’injection complémentaire de collagène, d’histoacryl ou de tissu biologique (Wilson Cook) .Des clips ont aussi servi à amarrer certaines prothèses.
La presque totalité des prothèses utilisées a été des Ultraflex de 21 ou 18 mm de diamètre ; 2 prothèses complètement couvertes de Taewoong ont aussi été utilisées. Les prothèses ont été retirées par simple traction ou après une insertion complémentaire d’une Polyflex (plastique expansive) à l’intérieur des Ultraflex impactées aux collerettes.
Treize des 21 patients ont vu leur fistule se fermer après le premier traitement endoscopique. Quatre autres ont guéri après la 2ème prothèse, correspondant à une efficacité de 81 %. Les 4 échecs étaient tous des gastrectomies longitudinales : un a développé une hémorragie, nécessitant une chirurgie d’urgence qui n’a pas empêché un décès 2 mois plus tard. Le deuxième échec était une fistule complexe allant de l’estomac au diaphragme et à la peau : une infection sévère a entraîné le décès du patient 3 mois plus tard. Le troisième cas défavorable concernait une patiente alcoolo-tabagique, pour lesquels les auteurs ne précisent pas quels ont été les problèmes qui l’ont cependant conduite à demander un autre traitement chirurgical au cours du traitement endoscopique : elle en est décédée, 5 mois après la première intervention. Enfin le 4ème échec est du à une embolie pulmonaire massive 4 semaines après la pose de la prothèse qui avait été efficace et dont le retrait était programmé quelques jours plus tard !
Une prothèse a spontanément migré ; on l’a retrouvée avec certitude à la jonction iléo-caécale. Lorsque des Polyflex ont été larguées, elles sont restées 22 jours en moyenne. Le suivi après retrait définitif des prothèses a été de 7 mois : les seuls effets notables ont été la récidive de sténoses induites par les collerettes supérieures des prothèses chez 2 patients qui ont nécessité des dilatations à 2 reprises.
Il semble que la pose de prothèse métallique couverte devienne de plus en plus un standard du traitement de réparation œsophagienne : post traumatique, post- chirurgicale ou radio thérapeutique; cet article ajoute une application supplémentaire, celle du traitement des larges fistules post chirurgie bariatrique laparoscopique. Le fait que les prothèses Ultraflex ne soient pas totalement couvertes devient un avantage pour obtenir une meilleure étanchéité aux extrémités ; si l’on combine l’insertion d’une prothèse Polyflex pour pouvoir retirer la prothèse métallique, en cas d’impaction, on arrive à une séquence thérapeutique organisée et efficace. Il n’en reste pas moins que la chirurgie bariatrique reste associée à une forte morbi-mortalité et que même si l’endoscopie peut corriger certaines complications, il faut aussi souligner le taux de mortalité de ce groupe (4 sur 21 patients).


Comparaison prospective non randomisée de 2 modes d’argon pour des destructions tumorales : efficacité de l’APC mode pulsé comparé à l’APC mode forcé.
Eickhoff A et al.
Cent patients ont été enrôlés dans cette étude allemande prospective mono-centrique non randomisée. Le mode de traitement étudié était fourni par l’APC 2 VIO 300 D de la firme Erbe, la comparaison portant sur les modes « forcé » et « pulsé » d’application du courant dans l’indication de destruction tumorale oesophagienne ou rectale.
Les tumeurs étaient semblables au départ dans cette étude non randomisée. Le nombre de séances nécessaires a été de 2, 07 pour le forcé et de 2, 24 pour le pulsé avec des énergies délivrées comparables, autour de 82 W dans le même délai d’activation (4 sec). La seule différence a été constatée pour la durée du traitement : plus court pour la forme classique forcée, 13,6 min comparée à 18,8 min pour la forme pulsée.
Les résultats cliniques étaient comparables pour les 2 types de traitement avec une diminution d’au moins 1 unité de dysphagie sur le score d’Atkinson, ce qui n’est pas très extraordinaire ! Aucune complication, dans aucun des 2 groupes et des coûts annoncés comme identiques aux alentours de 300 € pour le traitement et de 177 € pour la surveillance !
Au total, une étude non randomisée pour chercher à démontrer que le mode pulsé est meilleur que le mode forcé, classique, ce qui est le cas au prix d’une longueur de traitement nettement augmentée ! Dans ces conditions, la seule conclusion tirée par les auteurs est qu’il faudra faire une étude randomisée contre laser par exemple pour démontrer quoique ce soit d’utile. Ces résultats sont d’autant plus décevants que le mode pulsé était censé apporter une plus grande profondeur de nécrose et donc faciliter les traitements de destruction tissulaire en profondeur : manifestement ces objectifs sont restés théoriques et leur démonstration est encore manquante.


Fréquence de visualisation des ganglions du plexus solaire en écho-endoscopie.
Gleeson FC et al.
Le plexus solaire est situé en regard des faces antérieure et latérale de l'aorte au niveau T12-L1 et constitué de un à cinq ganglions reliés par un réseau de ramifications neurologiques dans le système sympathique et parasympathique.
Il a été montré récemment que l'on pouvait visualiser ces ganglions. Cette étude de la Mayo Clinic a pour but de préciser la fréquence de visualisation et les critères echoendoscopiques de ces ganglions.
200 patients consécutifs ont été inclus de façon prospective. Les indications étaient essentiellement l'exploration de tumeur ou de kystes du pancréas, le bilan d'extension de cancer, des pancréatites ou douleurs abdominales.
Les explorations étaient réalisées par quatre opérateurs expérimentés, avec un écho-endoscope radial, linéaire ou les deux.
Les ganglions du plexus solaire ont été identifiés dans 81 % des cas. Ils possèdent des caractéristiques morphologiques et de localisation : typiquement en forme d'amande avec des limites irrégulières, comportant des spots hyperéchogènes, avec une échogénicité comparable à celle de la glande surrénale gauche, localisés surtout à gauche de l'artère coeliaque. Dans la plupart des cas un réseau hypoéchogène prolonge les ganglions.
Le repérage était légèrement plus performant avec l'écho-endoscopie linéaire. Il existait une différence entre les opérateurs qui témoigne probablement d'une courbe d'apprentissage. Enfin les ganglions étaient plus fréquemment vus chez des femmes et chez les patients sans antécédent chirurgicaux, sans que l'on ait d'explication.
Quelques ponctions ont été réalisées en cas de doute sur un envahissement ganglionnaire, mais ce n'était pas le but de l'étude. Elles ont confirmé la nature neurologique de ces formations.
Conclusion : la visualisation des ganglions du plexus solaire est possible et les auteurs en font une description sémiologique. Reste à préciser l'utilité de leur identification et de leur ponction éventuelle. La recherche de malignité, de dépôt amyloïde ou d'infection virale pourrait être une piste.


R. Laugier, B. Richard-Molard, J.C. Saurin, T. Ponchon, SFED.
 
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