Morphologie muqueuse du Barrett: étude inter-observateurs et rôle du NBI

Curvers WL

A ce jour, les critères macroscopiques endoscopiques diagnostiques de la dysplasie au moins de haut grade dans l’œsophage ne sont pas définis de façon formelle. Ce travail de l’Amsterdam Medical Center visait à valider la reproductibilité inter-observateurs et entre experts et non-experts d’une classification morphologique de la muqueuse de Barrett, dans le but de prédire la présence d’une dysplasie au moins de haut grade. Cinquante images de muqueuse de Barrett étaient évaluées par 5 experts internationaux et 7 endoscopistes non experts dans le domaine du Barrett, et comparées à une grille préétablie d’aspects macroscopiques pouvant se rencontrer de façon préférentielle dans le cas d’une dysplasie importante. Les images testées étaient obtenues en utilisant un appareil Olympus, étaient sélectionnées (50 de 175) en raison de leur qualité, puis relues indépendamment pas les différents investigateurs. Trois critères morphologiques d’identification de la dysplasie de haut grade étaient retenus : irrégularités muqueuses, irrégularités vasculaires, présence de vaisseaux anormaux. Tous les investigateurs recevaient une formation précise sur images type pour reconnaître les items ci-dessus. L’objectif principal, l’identification correcte d’une dysplasie au moins de haut grade au sein de la muqueuse de Barrett, était atteint dans un peu plus de 80 % des cas en utilisant les images combinées de haute définition/lumière blanche et de NBI. De façon intéressante, le NBI seul amenait de moins bons résultats que la lumière blanche seule, et cela autant chez les experts que chez les moins experts. Les non-experts faisaient aussi bien sinon mieux (non significativement) que les experts le diagnostic de dysplasie de haut grade en se basant sur ces critères pré-déterminés.

Résection endoscopique d’adénomes sporadiques du duodénum : une technique efficace, avec un risque de saignement différé.

Lépillliez

Cette étude rétrospective sur 8 ans regroupe 36 patients porteurs de 37 lésions duodénales, découvertes fortuitement lors de gastroscopies préalables. Ces lésions ont été majoritairement enlevées grâce à un duodénoscope par la technique de mucosectomie après coloration à l’indigo carmin et soulèvement par du sérum isotonique. Des anses de 10 et 25 mm étaient utilisées, avec du courant de type endocoupe. Lorsqu’un saignement apparaissait, il était traité par injection de sérum adrénaliné, coagulation à la pince monopolaire ou pose de clips hémostatiques. Dans certains cas, à la libre décision des opérateurs, des clips étaient posés, de manière prophylactique. Dans tous les cas où la résection n’était pas considérée comme complète, des résidus adénomateux étaient détruits au coagulateur à plasma d’argon et si la résection n’était pas considérée comme complète, une nouvelle  séance  était programmée dans les 3 mois. Pour les résections complètes (vérifiées par l’étude histologique), le contrôle était endoscopique, dans les 6 mois : si des lésions adénomateuses étaient vues ou diagnostiquées à la biopsie, on parlait de tissu résiduel ; si une lésion apparaissait plus tard, on parlait de récidive.

Les 37 lésions avaient des diamètres compris entre 4 et 50 mm (moyenne : 19 mm) et toutes se sont soulevées correctement au moment de l’injection préalable à la mucosectomie. Dans 5% et 8% seulement des cas, les lésions étaient situées en D1 et en D3, les autres étant situées en D2. Pour retirer les 37 lésions, 43 gestes ont été nécessaires, sans corrélation directe avec la taille des pièces. Celles ci ont été réséquées « en bloc » dans 49 % des cas et en 3 fragments, en moyenne dans les autres cas, pour les lésions les plus larges.

Une perforation nécessitant la chirurgie a été observée, et qui a entraîné le décès du patient, 2 mois après l’opération. Une hémorragie a été constatée dans 6 cas (13,9 %) et a toujours pu être contrôlée endoscopiquement sans recours à la transfusion. Par contre 5 autres patients ont présenté un saignement différé (10 heures en moyenne), nécessitant une transfusion et une reprise endoscopique. Il n’y avait pas de corrélation entre la taille ou la technique et les risques de saignement ; par contre, aucun des patients qui avaient eu un geste préventif ou thérapeutique d’hémostase au cours de la mucosectomie n’a présenté de saignement différé (différence significative). Parmi ces 37 adénomes, 5 se sont avérés être associés à une transformation carcinomateuse qui avait été réséquée en totalité sur les pièces. Il est intéressant de noter que dans aucuns de ces 5 cas, les biopsies faites au moment du diagnostic de la lésion, ne s’étaient avérées positives pour un cancer. Deux de ces lésions cancéreuses étaient inférieures en taille à 20 mm. Aux contrôles successifs avec un recul moyen de 15 mois, aucune lésion résiduelle, ni récidive n’a été observée.

Si cette étude démontre bien l’efficacité de la résection endoscopique de telles lésions duodénales, celle ci ne peut être, le plus souvent, démontrée que de manière rétrospective : les limites saines sur la pièce n’ont été retrouvées que dans 19% des cas ; par contre l’appréciation par l’endoscopiste du caractère complet de la résection s’est toujours vu confirmé par l’évolution.

Cette série démontre donc de manière rétrospective et avec un recul encore court que la mucosectomie est efficace pour le traitement des lésions adénomateuses duodénales. Ces lésions peuvent s’avérer plus graves que prévues sur les biopsies, certaines étant dégénérées sans que les biopsies ne le démontrent avant la résection. Enfin, à mon avis, le point le plus important de cette série n’est pas tant d’insister sur le risque global de saignement qu’on retrouve dans toutes les séries de mucosectomies et qui sont contrôlés par l’endoscopiste au cours du geste, que de mettre en exergue les saignements secondaires (une dizaine d’heures, après) : dans tous les cas où des mesures thérapeutiques ou préventives de saignement avaient été effectuées, il n’y a pas eu de saignement secondaire. Au vu de la difficulté et du caractère non éthique de la mise en route d’une étude prospective randomisée, il semble d’ores et déjà utile de conseiller de clipper toutes les mucosectomies duodénales de façon préventive, même en l’absence de tout saignement pendant le geste.

Comparaison de la lumière blanche et du NBI pour la prédiction de l'histologie des polypes coliques en utilisant des coloscopes standards sans magnification

S. Sikka

Dans ce numéro d'Endoscopy, deux articles apportent un éclairage intéressant sur la caractérisation des petits polypes (< 10mm) en utilisant le NBI avec ou sans magnification de l'image.

90 % des polypes coliques détectés font moins de 10mm et correspondent à des petits polypes (6 à 10 mm), ou des polypes diminutifs (<5mm). Les polypes diminutifs ont 50 % de chances d'être néoplasiques. Le pourcentage de polypes avancés parmi les petits polypes reste controversé et pourrait atteindre 4%. La possibilité de discriminer dans ces petits polypes inférieurs à 10 mm entre caractère néoplasique et non néoplasique dès l'endoscopie pourrait éviter des polypectomies et réduire les coûts histologiques. La chromoendoscopie couplée à la magnification a montré son efficacité pour l'acuité diagnostique mais au prix d'une endoscopie longue.

Le système NBI (narrow band imaging) utilise des bandes spectrales étroites dans le bleu et dans le vert permettant de visualiser de façon préférentielle la partie superficielle de la muqueuse, et d'améliorer la visualisation du pit pattern (architecture des cryptes). L'utilisation de la classification de Kudo avec le NBI est aussi performante pour prédire l'histologie des polypes que la chromoendoscopie, mais la plupart des études ont été réalisés en utilisant la magnification de l'image. En outre le NBI permet de visualiser la densité microvasculaire et de définir un "vascular pattern" qui est un bon marqueur du caractère néoplasique du polype.

Cette équipe de St -Louis a cherché à comparer l'efficacité du NBI avec des endoscopes en haute définition mais sans magnification avec une analyse en lumière blanche classique.

Entre août 2006 et juin 2007, ont été inclus les patients bénéficiant d'une coloscopie de dépistage en excluant les risques élevés de cancer, les patients symptomatiques, les coloscopies mal préparées. Les examens étaient réalisés avec des endoscopes Olympus en haute définition, avec processeurs NBI mais sans zoom. Tous les polypes d'un diamètre supérieur à 10 mm ont été exclus. Une classification simplifiée a été définie en deux groupes. Le groupe « non néoplasique » regroupant les types I et II de Kudo, le groupe « néoplasique » regroupant les types III à V. Les polypes étaient photographiés en lumière blanche puis en NBI et les images étaient revues en ordre aléatoire dans un diaporama par deux endoscopistes.

Chaque polype était classé en fonction de la présence ou l'absence du « pit pattern »  cérébriforme et des caractéristiques du « vascular pattern » selon la densité microvasculaire élevée ou non dans le groupe néoplasique ou non néoplasique. Les résultats étaient comparés à l'analyse anatomopathologique de chaque polype. La sensibilité, spécificité, la valeur prédictive positive (VPP) et négative, la précision diagnostique étaient calculées pour chaque modalité.

80 polypes ont pu être étudiés, 49 néoplasiques et 31 non néoplasiques. Le diamètre moyen des polypes néoplasiques était de 5,4 mm et non néoplasiques de 4,4 mm.

Le système NBI permettait de prédire le caractère néoplasique des polypes avec une sensibilité de 95%, une VPP de 94%, alors que la lumière blanche avait une sensibilité de 59% et une VPP de 79%. La précision diagnostique du NBI était de 93%, celle de la lumière blanche de 66%. Il y avait une bonne concordance inter-observateurs dans cette étude et une courbe d'apprentissage courte.

Bien qu'il y ait certains biais inévitables comme la localisation rectale par l'examinateur du polype sur la photographie influençant sa décision en faveur d'un polype non néoplasique, ou la qualité imparfaite d'une image, cette étude tend à montrer que pour des polypes petits ou diminutifs, la classification par NBI pourrait avoir sa place, ce qui nécessite une confirmation par une étude prospective de plus grande échelle qui est actuellement en cours.

Caractérisation des polypes petits et diminutifs par le NBI associé à la magnification : « pit pattern » et intensité du « vascular pattern ».

J East

Cette étude du St Mark's Hospital avait pour but de comparer l'acuité diagnostique pour déterminer le « pit pattern » selon la classification de Kudo ainsi que l'intensité du « vascular pattern », séparément puis en combinaison, en utilisant le NBI et la magnification pour caractériser les polypes petits ou diminutifs

Entre avril et novembre 2006, 116 polypes ont été détectés chez des patients suivis en coloscopie en raison d'un contexte génétique de type HNPCC. Les coloscopes utilisés étaient en haute définition avec une magnification et un procédé NBI. Le trois endoscopistes entraînés à la classification de Kudo et à la détermination du « vascular pattern » réalisaient après l'analyse du polype une exérèse systématique. Les polypes classés en type I et II de Kudo étaient considérés comme non néoplasiques, ceux qui étaient classés du type III à V comme néoplasiques. En ce qui concerne le « vascular pattern » une intensité considérée comme forte faisait classer le polype comme néoplasique.

116 polypes ont pu être analysés chez 62 patients. 43% étaient des adénomes tubuleux ; 57% étaient non néoplasiques. 83% étaient des polypes diminutifs et 27% des petits polypes. Pour les polypes néoplasiques, la détermination du « pit pattern » avait une précision diagnostique de 89,6%, le « vascular pattern » une précision diagnostique de 91,4% et la combinaison des deux atteignait 92,2%. La précision diagnostique était de 100% pour les petits polypes, quelque soit la méthode, de 87,5% pour les polypes diminutifs par la détermination du « pit pattern », et de 89,5% par la détermination du « vascular pattern ». Pour les polypes non néoplasiques l'acuité diagnostique du « pit pattern » était de 75%, celle du « vascular pattern » de 52,5%.

Cette étude montre que les résultats obtenus par l'association d'une magnification de l'image et du NBI dans les premières expériences étaient valables pour les polypes < 10 mm ainsi que pour les polypes diminutifs. Ce travail est le second d'une taille suffisante validant la classification du « pit pattern » selon Kudo avec le NBI, pour déterminer le caractère néoplasique ou non néoplasique. Elle ne prétend pas valider ainsi toute la classification de Kudo par le NBI, en particulier pour le type V. D'autres études seront nécessaires pour vérifier si le NBI est équivalent à la chromoendoscopie dans ce domaine. La concordance entre la détermination du « pit pattern » et le « vascular pattern » était très bon, suggérant que la mesure de l'intensité micro vasculaire pourrait remplacer la détermination du « pit pattern ». La combinaison des deux méthodes montre une tendance à l'amélioration de la sensibilité et de la précision diagnostique. La courbe d'apprentissage était courte pour les deux techniques. La détermination du « pit pattern » pourrait également aider à différencier les polypes festonnés au niveau du colon droit.

En ce qui concerne les polypes diminutifs, la précision diagnostique étant de 90%, 10% des polypes pourraient être mal classés et laissés en place avec un risque potentiel de laisser un petit (tout petit probablement < 0,029%) pourcentage de cancer invasif, à comparer avec le pourcentage de polypes mal classés à l'histologie car mal orientés, enlevés partiellement ou artefactés par la coupe. Néanmoins une réflexion doit être menée sur l'utilité de la résection de ces polypes diminutifs classés non néoplasiques.

Comme pour l'étude précédente, des séries plus importantes ou des méta analyses sont nécessaires avant de modifier la pratique endoscopique. Cette étude a été réalisée sur une population particulière HNPCC, ce qui ne semble cependant pas altérer les conclusions. En attendant d'en savoir plus, la résection de tous les polypes coliques doit toujours être recommandée.

B Richard-Molard, R Laugier, JC Saurin, T Ponchon, SFED