Risque de bactériémie pour les varices gastriques hémorragiques et non hémorragiques après une injection endoscopique de cyanoacrylate.

R. Rerknimitr

Le risque de survenue d'une bactériémie transitoire chez les patients cirrhotiques présentant un saignement digestif est bien établi. L'explication n'en est pas claire, probablement liée à une rupture de la barrière muqueuse au site de saignement mais également au geste endoscopique comme cela a été démontré pour la sclérothérapie. Les patients présentant un saignement de varices gastriques bénéficiant d'une injection de cyanoacrylate ont un risque accru de bactériémie, mais il est difficile de prouver si le risque est lié au geste endoscopique ou au statut hémorragique du patient. Cette étude d'une équipe thaïlandaise a cherché à comparer le risque de bactériémies transitoires chez des patients présentant des varices gastriques hémorragiques ou non hémorragiques, avec un troisième groupe contrôle de cirrhotiques bénéficiant simplement d'une endoscopie de contrôle sans injection.

Entre novembre 2004 et novembre 2006, trois groupes de patients ont été constitués: groupe 1 (n=20) = patients ayant présenté un saignement actif ou récent sur des varices gastriques et bénéficiant d'une injection de cyanoacrylate. Groupe 2 (n=17) = patients présentant des varices gastriques mais non hémorragiques et bénéficiant d'une injection de cyanoacrylate. Groupe 3 (n=17) = patients contrôles.

L'injection de cyanoacrylate se faisait selon la technique connue. Les patients du groupe 1 bénéficiaient d'une antibioprophylaxie. Des hémocultures étaient réalisées avant et après la procédure à cinq minutes et trois heures. Les patients étaient suivis sur 30 jours.

Les groupes constitués étaient relativement homogènes mais de petite taille et comportant seulement 20% de Child Pugh C. Avant la procédure, 20% des patients du groupe 1 présentaient des hémocultures positives (Escherichia coli, Klebsielles). Après la procédure, 15 % étaient positifs à cinq minutes et 10% à trois heures. Tous les patients présentant une hémoculture positive après la procédure étaient déjà positifs avant. Aucun patient du groupe 2 n'a eu de bactériémie.

Les auteurs concluent que le risque de bactériémie est essentiellement dû au saignement actif ou récent des varices gastriques et que l'injection de cyanoacrylate ne constitue pas un risque additionnel. L'utilisation d'injections répétées de cyanoacrylate à visée prophylactique reste cependant controversée, alors qu'il existe des alternatives probablement plus efficaces (TIPS).

La coloscopie est la méthode préférée de dépistage organisé du cancer colorectal

Marbet UA

Le dépistage du cancer colorectal en population générale est organisé sur le territoire français avec le test Hemoccult°. La principale limite au dépistage pour d’autres tests est l’acceptabilité et l’adhésion, avec pour la coloscopie des taux très faible de l’ordre de 10 % dans des études réalisée en particulier en Allemagne. Ce travail rapporte la faisabilité d’un dépistage en population générale en Suisse basé sur une campagne grand public (médias) et ciblée (par lettre personnelle d’invitation). La lettre adressée à 22818 personnes de 50 à 80 ans proposait un choix entre Hemoccult®, coloscopie, sigmoïdoscopie, ou une combinaison d’Hemoccult® et de sigmoïdoscopie. Le test n’était accepté que par 12 % de la population, ce qui est forcément décevant. Parmi ces 12 %, 75 % choisissaient la coloscopie, 11 % l’ Hemoccult®, 14 % la sigmoïdoscopie avec ou sans Hemoccult®. Le taux de perforation dans les 2044 coloscopies réalisées était de 0,5 pour mille mais des accidents de sédation (coloscopie sans anesthésie générale à l’anglo-saxonne) survenaient dans 2,4 pour mille patients. Le taux de néoplasies avancées était de 8,5 %, avec comme facteur de risque les antécédents familiaux de cancer colorectal au 1°, et comme facteur protecteur l’absence de tabagisme. Le taux de satisfaction vis-à-vis de la coloscopie était très élevé (91 %) alors que les raisons de ce choix et de cette satisfaction n’étaient pas précisées. Cette étude montre globalement des résultats « classiques » concernant les résultats de coloscopie chez les patients testés, mais confirme que malgré une campagne médiatique assez importante le dépistage reste confidentiel lorsqu’il n’est pas basé, avec une logistique forte, sur une organisation en réseaux départementaux autour des médecins généralistes tel que cela est organisé en France.

Sécurité, faisabilité et tolérabilité de l’iléocoloscopie dans les MICI

Terheggen G

Ce travail allemand a étudié les complications, la faisabilité et la tolérance de l’examen très courant de l’iléon par coloscopie dans le cadre d’une suspicion (76 patients) ou d’une maladie inflammatoire colique avérée (482 patients). Les patients avaient une coloscopie classique avec une sédation adaptée à leur demande. Concernant les complications de ces 558 patients, le taux de perforation était élevé (3 patients soit 5 pour mille). Ces perforations étaient liées dans 2 cas au passage d’une sténose sur maladie de Crohn, et a pu être favorisé chez le 3ème patient par une rétrovision rectale dans un contexte de RCH. Le temps moyen des coloscopies était de 21 minutes, le nombre moyen de biopsies était de 13 dans le cadre des patients Crohn, de 19 pour les patients RCH. Le succès de l’intubation iléale était de 94,6%. Les échecs étaient dus à des sténoses non franchissables ou une préparation mauvaise. Une part importante du travail était consacre à la tolérance des patients, sachant que près de 80 % avaient une sédation réalisée à leur demande. La tolérance était globalement meilleure dans le groupe RCH (52% sans douleur versus 33 %) et les hommes ressentaient moins souvent la procédure comme douloureuse que les femmes, que ce soit dans le cas d’une RCH ou d’une maladie de Crohn. La sensation de douleurs n’était pas corrélée avec l’activité de la maladie. Au total, ce travail confirme la faisabilité et la relative simplicité de l’examen de l’iléon en cas de MICI, avec un taux de perforation qui est non négligeable et bien plus élevé que les taux de perforations des coloscopies diagnostiques dans le cadre du dépistage du cancer colorectal en population générale par exemple.

Importance et suites des cathétérismes biliaires en Autriche : étude nationale en fonction des activités de chaque centre

Kapral et al 

Dans le cadre de l’évaluation et de l’amélioration de la qualité du service rendu en médecine, la société autrichienne de gastro-entérologie a mis sur pied cette étude. Cet observatoire basé sur le volontariat avait pour but de faire le point sur la pratique du cathétérisme bilio-pancréatique en Autriche de la façon la plus exhaustive possible et de manière continue, pour atteindre 2 buts : faire le point à un instant donné, de la pratique de cet examen, mais aussi induire des améliorations par le suivi dans le temps !

C’est donc une action d’EPP autrichienne ! Les 15 000 cathétérismes (KT) annuels sont réalisés dans 140 centres de tout niveau, et dont l’activité est extrêmement variable d’un centre à l’autre. De ces 15 000 examens, 20 % ont été colligés la première année 2006, ce qui représente un aperçu sur un peu plus de 3130 KT, réalisés dans 28 des 140 centres (qui en font de 5 à 548 par an et par centre).

Chaque centre participant devait entrer en ligne, de façon strictement anonyme, chaque KT réalisé, ce qui prenait approximativement 6 minutes. Le questionnaire comprenait les détails de l’indication, de l’état du patient, des conditions de réalisation, du taux de succès quant au canal recherché, au geste thérapeutique réalisé, quel qu’il soit, du nombre et du type de complications immédiates observées, des valeurs biologiques importantes et, enfin du diagnostic final. A tout instant, chaque centre qui restait anonyme, de même que chaque participant pouvait visualiser ses propres performances en les comparant à la moyenne nationale.

Des 3132 examens, 81% ont été thérapeutiques, réalisés dans 16 centres qui ont inclus plus de 50 examens, chacun. Des 89 endoscopistes participants, seuls 21 faisaient plus de 50 KT par an. L’audit final de l’étude a montré que le taux d’exhaustivité des recueils se montait à 83,3 %.

La sédation était une anesthésie générale dans 3,2 % des cas. Des antibiotiques n’ont été utilisés que dans 13,3% des cas et dans seulement 25,8 % des cas d’angiocholite !

Seulement 4,6 % des KT étaient réalisés en dehors des heures normales de travail Le pourcentage de réussite était 84,8%, le canal à atteindre étant visualisé dans 90,8% des cas et cathétérisé dans 89% des cas.

Le taux de complications était de 12,6 %, la pancréatite représentant 5,1 % de ces dernières, l’hémorragie, 3,7%, l’angiocholite, 1,9 %, les problèmes cardiorespiratoires, 0,9% et les perforations, 0,5% : ces 2 dernières complications ont été responsables avec 1 pancréatite, des 3 décès observés dans toute l’étude (0,1%).

En comparant les résultats des endoscopistes faisant plus ou moins de 50 KT/an, on retrouve une plus grande efficacité (91,2% vs 84,2%) et des taux moindres de complications cardio-pulmonaires et d’angiocholites pour les plus expérimentés.

Cette étude ne regroupait que 22 % des KT réalisés en Autriche, mais donne, bien sûr, une idée précise de ce qui se fait, où, et dans quelles conditions. La suite du programme est de suivre dans le temps ces données pour essayer de les infléchir à l’avenir dans la bonne direction !

Cette étude représente néanmoins une magnifique illustration de ce qu’une société savante peut faire au niveau national pour analyser les résultats d’une pratique à risque et surtout tenter d’améliorer ce qui peut  l’être par chacun des participants : elle dépasse donc le stade de la photographie d’une pratique vers celui d’une EPP avec inflexion vers l’amélioration de cette pratique.

Impact sur la qualité de vie des traumatismes de la voie biliaire principale au cours de cholécystectomie cœlioscopique : étude longitudinale après traitement multidisciplinaire.

De Reuver et al . Amsterdam , Pays Bas

La question à laquelle va tenter de réponde cette étude concerne l’évaluation de la qualité de vie (QoL) à long terme chez des patients ayant eu une lésion des voies biliaires, et qui ont cliniquement guéri de leur problème.

De janvier 1990 à mars 2005, des 462 patients prospectivement inclus et suivis, 403 ont participé à l’étude (39 décès, 14 perdus de vue et 6 repartis dans leur pays d’origine).

Ce groupe de patients a été comparé à un groupe similaire de 114 patients ayant eu une cholécystectomie laparoscopique, mais sans complication (pour lequel on n’a eu que 80 réponses) et aussi à un groupe similaire de témoins. Deux QoL ont été utilisés : un de gastro-entérologie générale et 1 déjà profilé pour les problèmes de lésions des voies biliaires ; ces 2 questionnaires regroupent des items physiques, émotionnels et mentaux s’étalant sur 2 semaines. Des questions étaient aussi posées sur l’existence d’une action en justice et sur ses conséquences si le verdict avait été rendu.

Des 403 patients retenus pour l’étude, seulement 278 (69%) ont répondu. Tout ce qu’on a pu vérifier est que le taux de réponse n’a pas été fonction du type de chirurgie à l’origine des problèmes ; par contre, il y avait plus de patients qui ont répondu parmi ceux qui avaient eu une section complète du cholédoque. 

Les traitements correcteurs ont été la chirurgie reconstructrice pour 37%, l’endoscopie pour 47% et une approche radiologique pour les 16% restants.

L’évaluation par le QoL gastro-entérologique faite 5,9 ans après le traitement réparateur, montre des scores légèrement plus faibles par rapport à la population générale ou à celle des opérés sans complications : surtout pour le domaine fonctionnel et celui de l’émotionnel. Le score spécifique du QoL biliaire relève des différences, là encore faibles pour les domaines de la vitalité, du fonctionnement social et de l’émotionnel. Le suivi dans le temps de ces scores (à 5,5 ans et 11 ans) montre une amélioration pour ce qui concerne le physique, le social, la santé mentale, l’émotionnel et la vitalité, tandis que le sentiment de douleur et la perception générale de bonne santé se dégradaient avec le temps.

L’étude a dénombré 19% de patients qui ont porté plainte en justice : ces patients avaient des scores significativement plus faibles de composante physique et mentale que le reste du groupe, au moment où l’action en justice était déclenchée. Il faut noter que le résultat de l’action en justice interférait sur ces scores à posteriori : le score de QoL gastro-entérologique général était significativement meilleur chez les patients pour lesquels la faute médicale avait été retenue, que pour les autres.

Des études précédentes avaient plutôt conclu à une récupération complète de toutes les fonctions vitales et mentales après ce genre de complications chirurgicales. Il n’y a pas d’explication évidente à cette discordance, cette étude montrant, au contraire une baisse de toutes les évaluations avec, en prime, une tendance à l’aggravation avec le temps ! C’est probablement le résultat le plus intéressant de ce travail que de montrer que les effets délétères des complications de la chirurgie, même correctement traitées par quelque moyen que ce soit, ne disparaissent pas avec le temps.

Effet des dérivés nitrés intra veineux sur la prévention de la pancréatite aiguë post-cathétérisme : essai multicentrique contrôlé en double aveugle contre placebo.

M Beauchant et al.

Il n’existe pas de produit thérapeutique ayant un réel effet préventif sur la pancréatite post cathétérisme (ERC). Des données contradictoires ont été publiées en ce qui concerne les dérivés nitrés. Deux études ont montré un effet favorable mais dans des conditions d’effets secondaires étonnamment importantes pour les groupes placebo. La troisième, utilisait la voie d’administration transcutanée, ce qui a permis de limiter les effets cardiovasculaires mais dans laquelle, le risque de pancréatite était potentiellement masqué par la possibilité d’introduire des prothèses pancréatiques protectrices. Cette étude française supportée par la SFED porte sur des patients qui avaient une indication de sphinctérotomie endoscopique sans indication ou pose de prothèse pancréatique, sans pancréatite chronique connue ou ampullome. Les patients devaient ne pas avoir présenté de poussée récente de pancréatite aiguë et ne pas avoir de manométrie oddienne.

La perfusion de placebo ou de nitroglycérine à la dose de 1,5 mg/h commençait 10 minutes avant l’introduction de l’endoscope. Si la pression sanguine ou le rythme cardiaque baissait de plus de 20%, du sérum salé isotonique était administré en conséquence. Les seringues pré-remplies du produit actif ou du placebo étaient distribuées par les pharmacies selon une liste centralisée de randomisation. L’étude qui devait enrôler 200 patients par groupe a été finalement interrompue à mi-parcours car l’analyse intermédiaire a mis en évidence un fort taux d’effets secondaires sans aucune tendance à l’amélioration des points choisis comme buts principaux de l’étude.

Pour les 208 patients finalement inclus (105 traités, 103 sous placebo), seuls les ages moyens des 2 groupes différaient (50 vs 54 ans). Les indications des examens étaient semblables dans les 2 groupes. Aucun des paramètres étudiés ne s’est avéré différent du fait des dérivés nitrés (temps total d’examen, succès techniques, nombre d’injections des canaux pancréatiques, fréquence des pré-coupes, et insertion de prothèses biliaires). Il n’y a pas eu de différence, non plus quant au risque de pancréatite aiguë (en nombre et en sévérité) et donc quant à la durée du séjour hospitalier des patients.

Au total, les dérivés nitrés par voie intraveineuse à la dose de 1,5 mg/h ont entraîné des effets cardio-vasculaires non négligeables sans pour autant améliorer la facilité du cathétérisme de la papille ou diminuer sa morbidité en terme de pancréatite aiguë spécialement, y compris et surtout en cas de difficulté technique (nécessité de précoupe) ou de patients à risque (dysfonction oddienne). Il ne semble donc pas qu’on ait à en développer l’usage.

Le cathétérisme de la papille augmente la pression veineuse portale, contrairement à la gastroscopie ou à la coloscopie: étude directe de la pression portale par cathétérisme guidé par écho-endoscopie.

J M Buscaglia et al .

Cette étude expérimentale s’est effectuée sur 5 cochons adultes intubés et sous anesthésie générale. Un écho-endoscope linéaire a permis de repérer la veine porte, de la piquer avec une aiguille 19 G pour introduire un fil guide après vérification de la bonne position de l’aiguille (par injection de contraste) ; sur ce fil guide, un cathéter modifié était introduit pour perfuser la veine porte et en mesurer les pressions. Le même procédé était reproduit pour la veine cave inférieure, en passant par la veine sus-hépatique droite. Une sonde urinaire était également positionnée dans la vessie pour enregistrer les pressions intra- abdominales.

Les données manométriques ont été enregistrées pendant une coloscopie (jusqu’au  cæcum ou à 70 cm de l’anus), puis, après un retour aux conditions basales, en 20 minutes, une gastroscopie était réalisée avec enregistrement des différentes pressions, puis, à nouveau après un retour aux conditions basales de 20 minutes, une duodénoscopie était réalisée avec injection de contraste dans la voie biliaire principale et sphinctérotomie.

Pendant la gastroscopie, aucun paramètre manométrique ne bougeait ; pendant la coloscopie, seule, la pression abdominale augmentait significativement de 4,0 à 7,5 mm Hg, tandis que la pression portale passait de 13,3 à 23,5 mm Hg (différence non significative). Durant la cholangiographie rétrograde, la pression dans la veine cave passait de 12,6 à 24,0 mm Hg , celle dans la veine porte, de 13,4 à 39,0 mm Hg et celle de la cavité abdominale de 4 ,0 à 28,0 mm Hg, ces 2 dernières différences étant significatives. La pression portale était la plus élevée au moment de la sphinctérotomie alors même que la pression abdominale n’était pas encore élevée !

Il avait déjà été montré qu’une insufflation gastrique volontairement excessive pouvait induire une grande hyper-pression abdominale, mais sans conséquences sur le rythme cardiaque ou sur la pression artérielle. C’est la première fois qu’on démontre une élévation toute spéciale de la pression portale au moment d’une sphinctérotomie, soulignant des rapports tout à fait privilégiés entre le sphincter d’Oddi et le système porte : des réflexes locaux pourraient expliquer ce genre de réponse rapide et importante quantitativement. Cette étude, intéressante dans sa conception et dans ses résultats ne saurait, bien sûr être transposée telle quelle à l’homme, mais cela ne nous empêche pas de réfléchir aux possibles conséquences de nos cathétérismes biliaires chez des patients présentant une hypertension portale, surtout lorsqu’une sphinctérotomie doit être réalisée, le risque hémorragique pouvant être accru du fait de cette brusque et importante hyper pression portale.

Etude pilote sur un modèle de porc, comparant la formation d'adhérences à la suite d'une perforation colique et de sa réparation utilisant un abord endoscopique transgastrique, laparoscopique ou la chirurgie ouverte.

B. V. Tham et al

Les adhérences postopératoires sont responsables d'une morbidité et d'une mortalité significative aux États-Unis. Les progrès techniques chirurgicaux en particulier l'utilisation de plus en plus large de la laparoscopie ont montré une réduction des adhérences par rapport à la chirurgie ouverte. L'utilisation de la chirurgie endoscopique transluminale par les orifices naturels (NOTES) pourrait permettre de réduire encore plus le risque de la formation d'adhérences car elle ne rompt pas le péritoine pariétal. Le but de cette étude pilote était de comparer la formation d'adhérences après la réalisation d'une perforation colique puis sa réparation soit en utilisant la technique NOTES soit la laparoscopie ou enfin la chirurgie ouverte.

3 groupes de 5 cochons ont été constitués pour chaque technique. La technique NOTES comportait une incision de la paroi antérieure de l'estomac dilaté par un ballon hydrostatique. Une perforation du colon sigmoïde était réalisée sur 20 mm puis refermée avec des clips. Une technique de fermeture en bourse avec une anse largable réunissant des clips est décrite.

Les cochons étaient euthanasiés à trois semaines et un score pour mesurer la taille, la densité et la vascularisation des adhérences avait été mise au point.

Les scores de formation des adhérences obtenues étaient de 2,4 avec la technique NOTES, 5 avec la chirurgie ouverte et 5,6 avec la laparoscopie. La différence n'était pas significative même s'il existait une tendance pour penser que la technique NOTES entraînait moins d'adhérences.

Cette étude pilote permet donc de montrer la faisabilité de la fermeture par voie trans gastrique d'une perforation colique chez des colons préparés. Les auteurs reconnaissent le manque de puissance de cette étude pilote, ne permettant pas d'obtenir la significativité en faveur de NOTES. À noter cependant la technique assez séduisante de fermeture de l'accès gastrique.

R Laugier, JC Saurin, B Richard Molard, T Ponchon, SFED