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Commentaires d'articles parus dans le numéro d'août 2007 d'Endoscopy

Dans quelle mesure une endoscopie digestive haute est sans risques ?
McLernon DJ et al.
Ce travail pose la question de la mortalité et morbidité d’une endoscopie haute dans un hôpital universitaire anglais entre 2001 et 2003, incluant tous les cas d’endoscopie haute diagnostique ou thérapeutique, avec ou sans sédation. Sur 11 501 endoscopies hautes, 1 décès était directement lié à l’endoscopie réalisée (mortalité due au geste 1/9000) parmi 395 décès dans les 30 jours suivant le geste (4.4 %). Les décès étaient liés à au moins une co-morbidité favorisante dans 75 % des cas et étaient logiquement beaucoup plus fréquents en cas d’endoscopie thérapeutique (1 sur 5) que d’endoscopie diagnostique (3 pour100). Selon un processus plus complexe basé sur une analyse des cas par un panel d’experts, une partie des décès étaient considérés comme « favorisés » par l’endoscopie haute sans être directement causés par celle-ci : ceci représentait 48 cas soit 0.6 % des patients. Les facteurs associés en régression logistique à un risque de décès « favorisé » par la procédure étaient : un âge avancé, une pathologie rénale ou respiratoire associée, l’indication de l’endoscopie pour saignement et dans le cas d’une gastrostomie. Ce travail a l’intérêt de montrer une très faible mortalité directement liée au geste endoscopique dans une population de grande taille. L’analyse de la mortalité favorisée par le geste est beaucoup plus complexe, et souffre d’une hétérogénéité des situations et des causes qui ne permet pas, malgré le grand nombre de patients, de déterminer une conduite pratique spécifique pour une situation spécifique comme la pose de gastrostomie par exemple : quels patients bénéficient vraiment, ou ne bénéficient pas du tout, de la procédure ?


Comparaison endoscope de petit calibre et endoscope standard pour l’évaluation des varices oesophagiennes.
Pungpapong et al.
Les endoscopes de très petit diamètre (actuellement < 5 mm) permettent de réaliser la gastroscopie par voie nasale sans sédation en routine. L’amélioration de la tolérance par cette méthode est admise par tous. Par contre, une question taraude encore certains concernant la performance diagnostique : la naso-gastroscopie est-elle aussi efficace que la gastroscopie standard ?
Pungpapong et al. (Mayo Clinic de Floride) ont rapporté récemment dans Endoscopy une étude comparant un endoscope de petit diamètre (GIF N180, Olympus) à un endoscope standard (GIF 160, Olympus) pour le diagnostic et la classification des varices oesophagiennes, chaque malade étant son propre témoin. Ce travail conclut globalement à une équivalence entre les deux endoscopes même si l’endoscope de petit diamètre « surcote » les petites varices. Ceci peut être dû à une capacité d’insufflation inférieure et au diamètre réduit de l’endoscope qui laisse refluer l’air dans l’œsophage.
Ceci étant, la limite majeure de cette étude est que les 2 explorations ont été réalisées sous sédation et en introduisant l’endoscope par la bouche. Il manque donc une comparaison à la naso-gastroscopie sans sédation, puisque c’est tout l’intérêt des petits endoscopes. L’efficacité diagnostique est le premier point, mais également la tolérance et les effets secondaires dans une population de malades présentant fréquemment des troubles de coagulation exposant au risque d’epistaxis, mais également à risque de complications graves induites par la sédation.
En conclusion, il reste encore la place pour des études complémentaires, avec la difficulté de réaliser plusieurs examens endoscopiques chez un malade vigile.


Etude prospective randomisée comparant shunt transjugulaire portosystémique et injection de cyanoacrylate pour la prevention de l’hémorragie par varices gastriques.
Lo GH et al.
Cette étude prospective randomisée taïwanaise a comparé la pose d’un TIPS à des injections de cyanoacrylate pour la prévention des récidives hémorragiques de varices gastriques. Elle met en évidence une diminution statistiquement significative des récidives hémorragiques des varices gastriques dans le groupe TIPS (11%) par rapport au groupe cyanoacrylate (38%). Il n’ y avait pas de différences en termes de complications globales dans les deux groupes. Le taux d’encéphalopathies était bien sûr supérieur dans le groupe TIPS avec 9 cas sur 35 patients traités dans le groupe TIPS contre 1 seul cas sur 37 patients dans le groupe cyanoacrylate. La différence de récidive hémorragique des varices gastriques ne se traduisait pas en différence de survie, celle-ci étant de 55% à 3 ans dans le groupe TIPS contre 68% dans le groupe cyanoacrylate. Ces résultats pourraient paraître condamner sans appel un traitement endoscopique qui a par ailleurs eu du mal à s’imposer pour de multiples raisons, dont le risque pour les endoscopes n’est pas le moindre. Cependant plusieurs éléments ne permettent pas de conclure définitivement. Tout d’abord il faut noter que les résultats en termes de récidives hémorragiques sont inférieurs à ce qui était attendu dans le groupe cyanoacrylate et au contraire supérieurs dans le groupe TIPS par rapport aux résultats de la littérature jusqu’à présent. Ceci peut être dû à une méthode non optimale de traitement endoscopique (quantité de cyanoacrylate insuffisante), ou au fait que tous les patients avaient d’abord reçu un traitement par cyanoacrylate pour stopper l’hémorragie, la comparaison portant en fait sur des injections itératives à visée préventive versus un TIPS dans un contexte de traitement initial par injection dans tous les cas. Pour retenir les conclusions de cette étude il en faudrait donc plusieurs autres avec des résultats concordants, en utilisant un traitement endoscopique plus intensif. Dans l’immédiat il est probable que prévaudra encore une attitude pragmatique associant des traitements médicamenteux vaso-actifs en phase hémorragique, une éventuelle injection de cyanoacrylate décidée au cas par cas en fonction de la sévérité de l’hémorragie, de la difficulté à stopper celle-ci et de l’aspect des varices, et un TIPS en cas de récidive ou de non contrôle immédiat par les méthodes précédentes. Le principal apport immédiat de ce travail dans la pratique quotidienne sera sans doute de contribuer d’une part à limiter les injections itératives de cyanoacrylate à visée préventive (ce qui n’était pas une pratique courante) et d’autre part et surtout à passer immédiatement au TIPS en cas de récidive.


Comparaison de 2 modalités de prise de la préparation colique : la veille au soir versus le matin.
Gupta T et al.
La préparation colique est un point clé pour la performance d’une coloscopie. Elle serait insuffisante dans 10 à 75 % des cas !!! Parmi les deux types de préparations (polyéthylène glycol ou phosphate monosodique), il est classique de lire que la solution de phosphate monosodique est mieux acceptée les patients du fait d’un plus faible volume de liquide à absorber. Bien qu’il n’y ait pas de recommandations absolues concernant le moment de la prise de la préparation, la préparation est prise le plus souvent la veille au soir de la coloscopie.
Le but de cette étude indienne, prospective et randomisée, a été d’évaluer la propreté du colon mais également 2 paramètres importants : la perte d’heures de travail et la perturbation du sommeil en fonction du moment de prise de la préparation colique : la veille au soir (avant 17H) versus le matin (à 6H). De février 2005 à juillet 2006, 201 patients ont été randomisés. 102 patients ont reçu la préparation le matin et 99 la veille au soir. La coloscopie n’a pas été réalisée sous anesthésie générale mais sous Péthidine et Midazolam. La qualité de la préparation a été appréciée selon les scores d’Ottawa (appréciation segment par segment de la propreté du colon: de 0 à 14) et de Aronchick (appréciation globale de la propreté du colon : de 0 à 4).
Les résultats ont montré que le côlon droit a été significativement mieux préparé lorsque la prise du produit était le matin (p<0,008). La préparation la veille a entraîné plus de perte d’heures de travail (10,2 vs 8 , p<0,001) et a perturbé le temps de sommeil (p<0,001).
Les conclusions de cette étude bien conduite sont à retenir. Cependant, elles paraissent difficilement applicables en France du fait de la réalisation de la coloscopie sous anesthésie générale qui impose un jeun avant l’examen.


Impact de l’information vidéo pré-coloscopie sur la satisfaction et l’anxiété des patients : essai randomisé.
Bytzer P et al.
La coloscopie est un acte inconfortable et souvent douloureux. L’anxiété peut renforcer ces effets indésirables et entraîner une consommation plus importante de sédatifs et d’analgésiques. Le but de ce travail danois, randomisé, a été d’étudier les effets de l’ajout d’une information video pré-coloscopie en complément de l’information orale et écrite. 162 patients bénéficiant d’une coloscopie ont été randomisés pour recevoir (72 patients) ou ne pas recevoir (90 patients) d’information complémentaire par vidéo. Pourquoi cette différence d’inclusions dans cette étude randomisée ? Les paramètres étudiés ont été : le score d’anxiété (State Trait Anxiety Inventory = STAI), la douleur (EVA) et la satisfaction générale de l’examen. L’endoscopiste et l’infirmière d’endoscopie ont également eux-mêmes évalué la douleur (EVA), le type et la dose de sédation, le temps de l’examen, la propreté du colon, et l’acceptabilité de l’examen.
Les résultats globaux ont montré qu’il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes concernant le score d’anxiété, le degré de douleur, la tolérance à l’examen , l’acceptation pour refaire une coloscopie et la dose de Midazolam. Par contre, les patients qui ont reçu une information par vidéo ont eu besoin de plus de dose de Fentanyl (p<0,02). En analysant les résultats selon le sexe, le score d’anxiété a été significativement plus haut chez les femmes et elles ont trouvé la procédure plus douloureuse (p= 0,001) et ont été moins satisfaites (p<0,05).
Cette étude a montré qu’une information vidéo sur la coloscopie n’a pas d’impact sur la tolérance et l’anxiété. Cependant, la coloscopie est moins bien acceptée et plus douloureuse chez la femme et cela est vraisemblablement liée au degré d’anxiété plus important Ce qui sous-entend qu’il faudrait adapter l’information et la sédation au ¨sexe¨ du patient ?


Mucosectomie colo-rectale : évaluation du signe du non-soulèvement après injection.
Kobayashi N et al.
Cette étude japonaise compare une évaluation endoscopique globale estimant la probabilité pour une lésion néoplasique d’être invasive en profondeur (jusqu’à la sous muqueuse) à l’apport du « non-lifting sign » (NLS) ou signe de non-soulèvement après injection (surélévation des sites adjacent à la lésion sans élévation centrale de la lésion lors de l’injection de sérum physiologique pour la mucosectomie). L’évaluation endoscopique globale correspondait à la présence de signes indirects : convergence des plis, aspect d’envahissement latéral, dépression localisée, nodule > 1 cm dans une zone plane). L’étude portait sur 271 lésions néoplasiques confirmées. Le NLS seul et l’évaluation globale endoscopique classaient la lésion correctement en invasive ou non invasive dans 94.8 % et 97.4 % respectivement. Contrastant avec cette efficacité (accuracy) pour l’ensemble des lésions, la sensibilité du NLS pour le diagnostic de cancer envahissant la sous muqueuse était faible (11/17 ou 61 %) versus 16/17 pour l’évaluation endoscopique globale. Les auteurs concluent à la supériorité d’une évaluation endoscopique globale, ce qui apparait très clair dans la situation d’un cancer sous-muqueux où le NLS faussement négatif a conduire à réséquer des lésions ayant dépassé le stade de l’indication endoscopique du fait du risque d’envahissement ganglionnaire. Cependant les conséquences pratiques d’une telle résection sont faibles puisqu’il n’est survenu aucune complication lors des mucosectomies réalisées (ce qui est surprenant, un relevé systématique des hémorragies induites n’a peut-être pas été réalisé). Dans ces conditions, la résection de cancers sous-muqueux par mucosectomie n’est pas un problème important puisqu’elle implique simplement une résection chirurgicale secondaire, et le NLS peut être conservé comme moyen d’évaluation simple, reproductible entre des mains expérimentées, et très spécifique à défaut d’être très sensible.


Retraitement des endoscopes après une période de non-utilisation : est-ce nécessaire ?
Vergis AS et al.
Du fait d’un manque de données scientifiques, les recommandations concernant la nécessité de redésinfecter un endoscope après une période de non-utilisation varient en fonction des pays... Les auteurs (état du Manitoba, Canada) proposent un début de réponse en réalisant un contrôle microbiologiques des endoscopes après 24 heures et 7 jours de stockage. Les résultats obtenus sont interprétés comme satisfaisants puisque dans 2 cas, seulement des Staphylococcus epidermidis sont retrouvés sur quelques prélèvements. La présence de ce microorganisme, peu pathogène en endoscopie digestive, est considérée comme liée aux manipulations indispensables à la technique de prélèvement.
Ce travail est critiquable sur plusieurs points :
• Le nombre réduit d’endoscopes contrôlés (3 coloscopes et 4 duodénoscopes) ;
• La méthodologie du prélèvement : seul le canal opérateur est contrôlé au moyen d’une quantité de 10ml seulement de sérum isotonique et la brosse d’un écouvillon après passage dans le canal est plongée dans la solution de prélèvement. Il est préférable d’utiliser une quantité plus importante de liquide sachant que le volume des canaux opérateur et d’aspiration d’un coloscope est d’environ 30 ml. De même il est difficile d’ignorer l’éventuelle contamination des canaux air et eau ou d’un canal de lavage.
• La technique de laboratoire qui manque de sensibilité. En effet à la technique de filtration de l’ensemble de l’échantillon prélevé préconisée en France, les auteurs ont préféré la mise en culture d’un prélèvement de 100 µl de l’échantillon de 10ml. La sensibilité est donc de 100 microorganismes par prélèvement. Or la présence d’un seul microorganisme pathogène tel que des Pseudomonas aeruginosa ou des entérobactéries rendrait le prélèvement incompatible avec l’utilisation de l’endoscope.
La question posée par les auteurs reste excellente car un allongement du temps de stockage autorisé permettrait une économie considérable estimée par les auteurs à 20 euros par procédure évitée. Des études utilisant des techniques validées de prélèvement et traitement des échantillons sont indispensables avant de pouvoir modifier les recommandations actuelles. De plus la maîtrise des conditions de stockage des endoscopes doit également faire l'objet d'évaluation.


Incidence et signification clinique d'une hyperamylasémie après une cytoponction à l'aiguille fine écho-guidée de lésions pancréatiques : une étude prospective contrôlée.
Fernandez-Esparrach G et al.
La cytoponction à l'aiguille fine sous écho-endoscopie est une technique efficace et sûre pour effectuer un prélèvement d'une lésion pancréatique. L'incidence des pancréatites aiguës a déjà été rapportée et est significativement inférieure à celle d'une ponction percutanée. Cependant il y a peu d'informations sur l'incidence et la signification clinique d'une hyperamylasémie après ponction. Le but de cette étude de Barcelone était d'évaluer l'incidence et la signification clinique de cette hyperamylasémie et d'identifier les facteurs de risque pour cette complication potentielle. Entre octobre 2004 et octobre 2005, tous les patients admis pour une ponction de lésions pancréatiques ont été inclus sauf problème de coagulation ou d'actes invasifs immédiatement auparavant. La technique de ponction est tout à fait classique avec une aiguille de 22G. L'amylase et la lipase ont été systématiquement dosées avant puis 8 et 24 heures après la procédure. Les patients étaient surveillés pendant 24 heures.100 patients ont été inclus. L'indication était la ponction de tumeurs pancréatiques solides ou kystiques. 11 patients ont développé une hyperamylasémie ainsi qu'une augmentation de la lipasémie. La majorité des patients qui ont eu une hyperamylasémie avaient une lésion céphalique. Deux de ces patients ont développé une pancréatite aiguë modérée.
Discussion : La cytoponction sous écho-endoscopie est une méthode efficace et sûre pour faire le diagnostic et le classement des lésions pancréatiques. Une pancréatite aiguë après ponction a été rapportée avec une incidence variable entre zéro et 2 %. Les différences sont dues à des définitions variables de la pancréatite, l'expérience de l'endoscopiste et le profil de l'étude. Ce travail rapporte une hyperamylasémie plus fréquente que ce qui était décrit précédemment. Cependant la rare traduction clinique de ces anomalies biologiques concorde avec la littérature. Les facteurs associés au développement d'une hyperamylasémie sont la localisation de la lésion dans la tête du pancréas et la nature kystique bien que cela n'atteigne pas la significativité.
La responsabilité du diamètre de l'aiguille n'a pas été étudiée ici.
En conclusion, la survenue d'une pancréatite symptomatique reste peu fréquente. Les auteurs pensent que cette information doit quand même être donnée au patient pour le consentement éclairé.


Contrôle qualité de l'écho-endoscopie dans l'évaluation pré-opératoire du cancer de l'oesophage.
Kutup A et al.
La survie à long terme du cancer de l'oesophage est associée avec la classification TNM et en particulier l'envahissement ganglionnaire. Pour améliorer le pronostic de ces patients localement avancés, un traitement néo adjuvant est proposé de plus en plus souvent. La décision d'inclure les patients dans un protocole néo adjuvant repose sur la détermination du stade. L'écho-endoscopie est actuellement l'examen le plus performant pour classer les cancers de l'oesophage.
Cette étude rapporte l'expérience d’une équipe de Hambourg pour l'élaboration du stade TN par écho-endoscopie. Tous les patients inclus ont été opérés. Les résultats ont donc pu être comparés avec l'étude anatomopathologique de la pièce opératoire.
Entre 1993 et 2005, 483 patients ont été adressés au centre Eppendorf de Hambourg (Soehendra). Seuls les malades retenus pour une oesophagectomie radicale ont été inclus soit 214 patients. Les prévalences de « sur-traitement » et « sous-traitement »tels qu'ils auraient été déterminés par l'écho-endoscopie vis-à-vis d'un traitement néo adjuvant ont pu être ainsi calculés.La définition échoendoscopique d'adénopathies spécifiques reposait sur les critères suivants: forme rondes, écho structure hypoéchogène, limite régulière, taille supérieure à 5 mm.
214 patients ont été inclus. La profondeur de l'envahissement pariétal (stade T) a été correctement déterminée chez 65,9 % des patients. 22,9% des patients étaient surclassés et 11,2 % sous-classés. En ce qui concerne le stade N : 93,8 % des patients pN1 étaient bien classés, seuls 6,2 % étaient sur-classés. Pour les patients pN0, 80 % était surclassés en uN1. Les facteurs qui ont pu altérer la précision diagnostique étaient la nécessité d'une dilatation. Ainsi 32 % des patients classés uN0 (8 patients) qui se sont révélés pN1 auraient bénéficié à tort d'une chirurgie première. D'autre part et surtout 36 % des patients classés uN1 et qui étaient en fait pN0 (68 patients) auraient bénéficié d'un traitement néo adjuvant et auraient été « sur traités ».
Discussion : Les auteurs concluent donc sur le caractère décevant de l'échoendoscopie concernant la précision diagnostique pour la classification T et N en montrant que sur les seuls critères de l'écho-endoscopie un pourcentage non négligeable de patients aurait été traité de façon inadéquate en particulier aurait été sur-traité. Les auteurs s'interrogent sur les raisons de ces résultats décevants. Les critères retenus pour caractériser la vraisemblable malignité des adénopathies pourraient être discutés, en particulier le diamètre retenu est inférieur à ce qui est communément admis. Enfin cet article est également la démonstration de la nécessité en cas de doute de réaliser une ponction à l'aiguille fine pour déterminer la nature de ces adénopathies.


Biopsies sous echo-endoscopie : comparaison d'un prélèvement "double" (Trucut et ponction à l'aiguille fine) et d’un « prélèvement séquentiel » (Trucut puis ponction à l'aiguille si nécessaire).
Aithal GP et al.
La ponction à l'aiguille fine sous écho-endoscopie (EUS-FNA) est la méthode de référence pour les prélèvements de masses rétro-péritonéales ou d'adénopathies. Les performances sont améliorées lorsqu'un cytopathologiste est présent sur place. Les biopsies au Trucut (EUS-TCB) pourraient permettre d'améliorer les performances du prélèvement en donnant de véritables biopsies. Cependant elles sont difficiles à réaliser compte tenu de la rigidité du dispositif, ce qui rend par exemple les prélèvements céphaliques pancréatiques quasiment impossibles.
Le but de cette étude était de comparer les performances de deux stratégies : prélèvement double systématique, versus prélèvement séquentiel d'abord au Trucut puis en cas de prélèvement de mauvaise qualité ou d'impossibilité du geste, cytoponction à l'aiguille fine. L'étude (Nottingham, UK) a été réalisée en deux phases, d'abord en pratiquant des prélèvements doubles systématiques, puis en prélèvement séquentiel. Elle n’est donc pas randomisée. Tous les patients adressés pour prélèvement sous écho-endoscopie ont été inclus saufs ceux présentant une lésion duodénale non accessible à la biopsie par Trucut. Les lésions kystiques ont été éliminées.
167 patients ont été inclus dans l'étude sur 401 patients ayant une ponction sous écho-endoscopie dans la même période.
Prélèvement double : 95 patients été inclus sur une période de 22 mois. La biopsie au Trucut donnait un prélèvement correct dans 89 % des cas. Sur les 10 patients qui n'ont pu avoir la biopsie au Trucut, la cytoponction a été faite pour 8 patients. La cytoponction pour les autres patients a donné un résultat correct dans 82 % des cas.
La sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive, valeur prédictive négative était respectivement de 91 %, 100 %, 100 %, et 82 % pour le prélèvement double. Par ailleurs une immuno-cytométrie a pu être réalisée chez certains patients apportant des informations complémentaires, et dans un cas une culture bactériologique.
Prélèvement séquentiel:72 patients ont été inclus sur une période de 16 mois. Un prélèvement au Trucut a été possible chez 89 % des cas. La sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et négative de cette stratégie séquentielle étaient respectivement de: 88 %, 100 %, 100 % et 79 %.
Discussion : la stratégie de prélèvement double permet d'atteindre une proportion significativement plus élevée de diagnostic (93 %) que la cytoponction seule (82 %) en l’absence de cytologiste sur le site. La stratégie séquentielle permet un diagnostic correct dans 92 % des cas et paraît donc pouvoir être recommandée par les auteurs surtout en l'absence de cytopathologiste. Par ailleurs une appréciation histologique est indispensable pour certain diagnostic comme le lymphome par exemple. Les auteurs rappellent cependant les limitations de leur étude : il ne s'agit pas d'une étude randomisée, mais de la comparaison historique de deux séries, où l'expérience des opérateurs peut avoir varié. Par ailleurs seuls 42 % des patients ont pu être inclus, essentiellement parce que l'accès pour la biopsie au Trucut est impossible dans la tête du pancréas en l'état actuel des techniques. Il faut par ailleurs noter une complication majeure avec le Trucut. On peut penser que l'évolution souhaitable du matériel de prélèvement fera évoluer ces stratégies.


B. Richard-Molard, J.C. Saurin, J.P. Arpurt, B. Védrenne, B. Marchetti, J. Dumortier et T. Ponchon, SFED.
 
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